코로나19 재택치료 모니터링 위반 병원 행정소송

 

 

 

안녕하세요.

법무법인 한앤율 대표변호사 한세영 입니다.

 

최근 의료계에서 코로나19팬데믹 당시 지급받았던 진료비나 환자관리료에 대한 국민건강보험공단의 환수처분 문제가 자주 불거지고 있습니다. 오늘은 코로나19 재택치료관리의료기관으로 지정되었던 병원이 '1일 2회 모니터링' 요건을 충족하지 못해 요양급여비용 환수처분을 받은 사건의 판결을 소개해 드리겠습니다. 요양급여 청구 기준 위반시 공단의 환수 범위와 법원의 시각을 명확히 알 수 있는 중요한 병원행정소송 사례입니다.

 

 

 

 

 

- 사건의 배경: 코로나19 재택치료 1일 2회 모니터링 기준 위반과 환수처분

 

의료법인 A가 운영하는 병원은 코로나19 재택치료관리의료기관으로 지정되어 환자들을 관리하며 요양급여비용을 지급받았습니다.

그러나 국민건강보험공단은 해당 병원이 산정 기준인 '1일 2회 모니터링'을 지키지 않고 1일 2회 미만으로 모니터링을 실시한 659건에 대해 약 5400만원(본인 일부부담금 포함)을 환수하는 처분을 내렸습니다.

이에 병원측은 환자 폭증등의 사유로 부득이하게 1일 1회만 모니터링을 한 경우가 있었는데, 아예 실시하지 않은 것도 아님에도 전액을 환수하는 것은 과도한 제재이자 재량권 남용이라며 소송을 제기했습니다.

 

 

 

 

- 법원의 판단: 포괄수가제 성격상 기준 위반시 전액 환수는 적법

 

법원은 병원측의 주장을 받아들이지 않고, 원고의 청구를 기각하며 국민건강보험공단의 환수처분이 정당하다고 판결했습니다.

법원의 핵심 판단근거는 다음과 같습니다.

 

1. 병원이 사전에 고지받은 요양급여비용 지급기준(1일 2회 모니터링)을 충족하지 못했음에도 이를 청구해 지급 받은 것은 국민건강보험법상 '부당한 방법으로 요양급여비용을 받은 경우'에 해당하므로 환수 대상이 됩니다.

 

2. 해당 재택치료 환자관리료는 의료기관의 인건비, 운영비, 위험비용 등을 모두 포괄하여 산정된 '포괄수가제'의 성격을 가집니다.

 

3. 포괄수가제 아래에서는 개별 환자에게 투입된 자원이나 노력에 따라 유리한 부분만 인정해달라고 주장할 수 없으며, 지급 기준을 위반했다면 부정수급금액 전액을 부당이득으로 보아 1배 징수(환수)하는 것이 비례의 원칙에 어긋나지 않는다고 보았습니다.

 

4. 또한, 환자 본인 일부부담금을 국가가 대신 지급해주었다고 하더라도, 이 역시 '보험급여비용'의 성격을 띠므로 공단의 환수 대상에 포함되는 것이 맞다고 판단했습니다.

 

 

 

 

국민건강보험공단이나 보건소를 상대로 한 행정처분과 환수처분은 초기 대응과 꼼꼼한 기록 소명이 결과에 결정적인 영향을 미칩니다.

위 판결에서도 법원은 '객관적 자료로 특별한 사정이 확인되는 경우 예외가 인정될 수 있으나, 해당 병원은 소명 자료가 부족했다'고 지적했습니다.

 

 

 

법무법인 한앤율은 수많은 병의원의 법률 자문을 담당하며 의료 환경의 특수성이나 행정청의 처분 논리를 누구보다 깊이 이해하고

있습니다. 부당한 환수처분이나 현지조사, 병원 운영상 발생할 수 있는 각종 법적 분쟁으로 고민중이시라면 언제든지

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원장님의 든든한 법률 파트너가 되어 최선의 솔루션을 제공해드리겠습니다.