손발톱진균증 레이저 치료 비급여 기준 위반, 과다본인부담금 환불 처분 정당성

 

 

안녕하세요.

법무법인 한앤율 대표변호사 한세영 입니다.

 

이전에 소개한 판결과 비슷하지만, 손발톱진균증 레이저 치료의 비급여 기준에 관한 최신 판결이 있어서 소개해드리고자 합니다.

법정 비급여 항목이라도 '사용 대상'을 준수하지 않으면 환불 처분의 대상이 될 수 있다는 점을 명확히 한 판결입니다.

이러한 판결이 지속적으로 나온다는 것은 지금 이러한 행정소송이 지속적으로 제기되고 있다는 것이므로

피부과 원장님들께서는 특히 유의하셔야 합니다.

 

 

 

 

- 사건의 배경: 먹는 약과 레이저치료를 병행한 피부과 진료

 

원고는 피부과 의원을 운영하는 전문의로, 손발톱진균증 환자에게 경구 항진균제 복용과 레이저치료를 병행하여 실시했습니다.

이후 환자측의 요청으로 건강보험심사평가원이 확인한 결과, 해당 치료비 448만원이 과다본인부담금으로 판단되어 환불처분이 내려졌습니다. 의사는 레이저 치료가 법정 비급여 항목이며 환자의 동의를 얻었으므로 정당하다고 주장하며 소를 제기했습니다.

 

 

 

- 법원의 판단: '사용 대상' 제한은 대외적 구속력이 있는 법규 명령

 

법원은 원고의 청구를 기각하며 심평원의 환불 처분이 적법하다고 판단했습니다.

그 주요 근거는 다음과 같습니다.

 

한정된 사용 대상

'레이저를 이용한 손발톱진균증 치료술'은 신의료기술평가 고시에 따라 '경구 항진균제 복용이 불가능한 환자'만을 대상으로

안전성과 유효성을 인정받았습니다.

 

임의비급여의 한계

급여 고시에 명시된 제한 문구가 없더라도, 선행 절차인 신의료기술평가에서 정한 범위를 벗어난 시술은 법정 비급여로 볼 수 없습니다.

 

별도 검증의 필요성

약 복용과 레이저를 병행하는 행위는 기존 신의료기술과는 본질적으로 다르므로 별도의 평가를 거쳐야 하며,

단순히 의학적 효과가 더 좋다는 주장만으로는 임의 비급여가 정당화되지 않습니다.

 

절차적 정당성

처분 당시 정산내역서 등을 통해 원고가 충분히 사유를 알 수 있었다면, 상세한 근거 제시가 다소 부족했더라도 절차상 하자로 볼 수 없습니다.

 

 

 

 

의료기술의 발전 속도에 비해 관련 법령과 고시의 기준은 매우 엄격하고 세밀하게 적용됩니다.

의학적으로 최선의 진료를 다하였음에도 불구하고, 복잡한 행정 규정때문에 억울하게 환불 처분이나 행정 제재를 받는 사례가 많습니다.

 

법무법인 한앤율은 의료 현장의 특수성과 행정 소송의 메커니즘을 정확히 파악하여 병의원 자문 및 행정 처분 취소 소송에서

최적의 전략을 제시해드립니다. 유사한 처분으로 고민중이신 원장님들은 언제든지 편하게 문의해 주시기 바랍니다.

든든한 법률 조력자로서 함께 하겠습니다.