무면허 오토바이 사고, 건강보험 환수 통보? 1억 3천만 원 환수 처분 취소 성공 사례

 

 

안녕하세요. 보험전문 변호사 한세영입니다.

 

오늘은 무면허로 오토바이를 운전하다가 사고를 내 건강보험으로 치료를 받은 의뢰인에게

건강보험공단이 치료비 전액을 환수하는 처분을 내린 사안에서, 환수처분이 부당하다고 선고한 판결을 소개합니다.

 

 

무면허 오토바이 사고, 건강보험 공단이 환수 결정한 보험급여, 취소될 수 있을까?

 

 

최근 건강보험공단은 국민건강보험법(이하 '건강보험법') 제53조 제1항 제1호를 근거로

보험급여를 환수하는 처분을 빈번하게 내리고 있습니다.

 

이 조항은 "고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우"에는

보험급여를 제한할 수 있도록 규정하고 있습니다.

 

특히 무면허나 신호위반으로 인한 사고에 있어서,

공단은 무면허 운전이나 신호위반이 교통사고처리특례법 상 12대 중과실에 해당하는 범죄행위라는 이유로

기지급된 보험급여 전액을 부당이득으로 환수하는 처분을 하고 있습니다.

 

오토바이 단독사고의 경우 이런 일이 많이 발생하는데,

사고 당사자는 우선 병원에서 건강보험을 적용해 치료를 받을 수 있고,

병원은 건강보험 처리를 거부할 수 없습니다.

다만, 건강보험공단은 추후에 사고 발생 원인이 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 해당한다고 판단되면

병원에 지급한 병원비를 사고 당사자에게 모두 돌려달라는 처분을 하는 것입니다.

 

 

오토바이 단독사고 1억 원이 넘는 치료비 발생

 

 

오늘 소개할 사건 역시 이와 같은 사례입니다.

 

사건 당사자는 고등학생으로 면허 없이 오토바이를 운전하다가 단독으로 중앙분리대를 충격하는 사고(이 사건 사고)를 일으켰습니다.

 

학생은 이 사고로 인해 외상성 머리 손상 등 중한 상해를 입고 병원에서 치료를 받았습니다.

이 과정에서 건강보험공단은 학생의 치료비로 약 1.3억 원을 병원에 지급했습니다.

 

학생이 어느 정도 건강을 회복한 이후

건강보험공단은 학생이 무면허 상태로 오토바이를 운행했으므로

건강보험법 제53조 및 도로교통법 제43조(무면허운전 등의 금지)에 따라 급여 제한 사유에 해당한다며

지급한 병원비 1.3억원을 돌려내라는 부당이득 환수 고지 처분을 하였습니다.

 

공단의 주장은 '무면허 운전'이라는 범죄행위가 급여 제한 사유에 해당한다는 것입니다.

 

 

 

 

저희는 학생을 대리해 환수 처분을 다투기 위해 부당이득 환수처분 취소 소송을 제기했습니다.

 

먼저 국민건강보험 제도가 국민의 가장 기본적인 사회안전망에 해당한다는 점과 그 입법 목적을 고려할 때,

보험급여 제한 사유인 '중대한 과실'은 되도록 엄격하게 해석·적용해야 한다고 주장하면서,

이와 함께 '중대한 과실'은 거의 고의에 가까운 현저한 주의 결여 상태를 의미하는데,

이 사건 사고가 운전 미숙 또는 부주의로 발생한 것으로 보이더라도,

여기에 '중과실로 평가할 정도의 주의의무 위반'이 있었다고 인정하기는 어렵다고 주장했습니다.

 

또한, 학생이 사고 발생 전까지 약 30km의 거리를 운전해 온 점을 지적하면서,

이 사건 사고가 학생의 무면허 운전 행위에 전적으로 기인하거나 그것이 주된 원인이라고 보기 어렵다는 점,

즉 무면허 운전과 사고 발생 사이에 직접적인 인과관계를 인정하기 어렵다는 점을 적극적으로 입증하였습니다.

 

그 결과 재판부는 저희 주장을 모두 받아들여

이 사고가 학생의 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위로 인해 발생하였다고 인정하기 어렵다고 보아

건강보험공단이 학생에게 한 약 1.3억 원의 부당이득 환수고지 처분을 모두 취소하는 판결을 선고했습니다.

 

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국민건강보험공단의 환수 처분은 단순히 운전면허 유무와 같은 형식적인 사실관계에만 근거하여 이루어지는 경우가 많습니다.

그러나 실제 법적 분쟁에서는 사고 발생의 실질적인 원인이 '고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위'인지,

그리고 해당 범죄행위와 사고 사이에 직접적인 인과관계가 존재하는지 여부를 엄격하게 다퉈야 합니다.

 

만약 보험급여 환수 처분이 부당하다고 생각하시다면,

꼭 90일 내에 소송을 제기하셔야 하므로, 신속히 전문 변호사의 상담을 받아 보시기 바랍니다.

 

 

법무법인 한앤율에서는

보험급여 환수처분 취소 소송등 다양한 행정소송을 진행하고 있습니다.

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