내시경 이용 신경차단술, 요양급여 대상 아니다?

 

 

 

원고들은 A병원을 운영하면서

'내시경을 이용한 접구개신경절차단술'을 시행했습니다.

그런데 이들은 요양급여 청구시 이를 'C-arm 등 투시가 반드시 필요한 신경차단술' 항목으로 청구했습니다.

보건복지부는 현지조사 후 이를 요양급여 기준 위반으로 판단하여,

업무정지 40일 → 과장금 3억 5천만원 부과,

국민건강보험공단은 요양급여비용 1억 4천만원 환수 처분을 내렸습니다.

 

이에 원고들은 "내시경을 이용한 신경차단술도 본직적으로 동일한 의료행위이므로 급여대상"이라며

소송을 제기했습니다.

 

 

 

- 원고들의 주장

 

1. 처분사유 부존재

- 내시경을 이용한 신경차단술은 C-arm을 이용한 것과 본질적으로 동일한 행위로, 오히려 안정성도 높다.

- 따라서 "요양급여 대상이 아닌 행위"로 볼 수 없다.

- 이후 내시경 시술이 요양급여로 신설된 점을 보더라도 동일성을 인정해야 한다.

 

2. 재량권 일탈 · 남용

- 관련 고시에 명확한 배제 규정이 없고, 건강보험심사평가원도 이전까지 문제 삼지 않았던 점을 고려해야 한다.

- 그럼에도 최고한도의 과징금과 전액 환수는 과도하다.

 

 

- 법원의 판단

 

1. 처분사유의 존부

법원은 원고들의 주장을 받아들이지 않았습니다.

- 당시 보건복지부 고시(2007-85호)는 명확히 "C-arm 등 투시 없이 신경차단술을 시행한 경우 인정하지 않는다"고 규정

- 내시경은 투시장비가 아니며, C-arm방식과 시술 방식 · 자원 · 장비 · 비용이 모두 다름.

- 실제 상대가치점수도 C-arm 방식은 987점, 내시경 방식은 이후 신설되며 418점으로 2배 이상 차이.

- 따라서 "내시경 시술은 요양급여 항목에 포함되지 않는다"고 명확히 판단했습니다.

 

=> 결국 원고들이 급여대상이 아닌 시술을 급여 청구한 것은 속임수나 부당한 방법으로 급여비용을 받은 경우에 해당한다고 보았습니다.

 

2. 재량권 일탈 · 남용 여부

법원은 처분의 재량권 남용 주장도 인정하지 않았습니다.

- 국민건강보험의 재정 건정성과 투명성은 매우 중대한 공익이며, 부당청구는 엄정히 제재해야 함.

- 보건복지부는 업무정지 40일 대신 과징금을 선택했고, 기준금액의 1/2로 감경해 부과했으므로 과도하지 않음.

- 환수처분 역시 부당하게 지급된 급여비용의 전액 환수는 원상회복 차원에서 정당하다고 봄.

- 단순한 "5원 초과" 같은 금액 계산상의 미세한 차이는 위법이 아니다라고 판단.

 

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이번 판결은

요양급여 대상이 명확히 규정되어 있는 경우, 의료기관이 임의로 유사 행위를 급여로 청구하면 부당청구에 해당할 수 있고,

"같은 효과니까 괜찮다"는 판단으로 급여 청구를 했다가는 거액의 과징금과 환수처분으로 이어질 수 있습니다.

 

비슷한 의료분쟁이나 요양급여 해석 문제로 어려움을 겪고 계시다면,

법무법인 한앤율과 함께 관련 법리와 판례를 충분히 검토하여 대응 전략을 세우시길 바랍니다.