죽상동맥경화증에 의한 경동맥 협착(I65.2) 뇌졸중 뇌혈관 진단비 보험금 지급 판결

 

 

 

안녕하세요, 보험전문 변호사, ‘변집사’ 한세영 변호사입니다.

 

건강검진 후 생각지도 못한 질병 진단을 받으셨을 때, 가입해 둔 보험이 생각나 안도하는 것도 잠시,

보험사가 이런저런 이유를 대며 보험금 지급을 거절한다면 얼마나 황당하고 막막할까요?

특히 최신 의료 기술로 진단을 받았음에도 불구하고,

보험 약관에 해당 검사 방법이 명시되어 있지 않다는 이유로 보험금 지급을 다투는 경우가 종종 있습니다.

 

오늘은 ‘MRA 검사’를 통한 경동맥 협착 진단이 보험사가 주장하는 약관상 진단 방법에 해당하지 않는다며

뇌혈관질환 진단비 지급을 거절당했으나, 결국 소송을 통해 보험금을 전부 지급받은 사례를 소개해 드리고자 합니다.

 

A씨는 병원에서 MRA(자기공명 혈관조영술) 검사 후 ‘경동맥의 폐쇄 및 협착(질병분류코드 I65.2)’ 진단을 받았습니다.

경동맥은 뇌로 혈액을 공급하는 매우 중요한 혈관으로,

이곳이 좁아지거나 막히면 뇌경색 등 심각한 뇌졸중으로 이어질 수 있습니다.

A씨는 이 진단을 근거로 가입해 두었던 보험사에 뇌혈관질환 및 뇌졸중 진단비를 청구했습니다.

 

하지만 보험사는 두 가지 주된 이유를 들며 보험금 지급을 거절했습니다.

 

 

 

첫째, “진단의 원인이 된 ‘죽상동맥경화증’은 보험금 지급 대상이 아닙니다.”

둘째, “진단의 기초가 된 MRA 검사는 약관에서 정한 검사 방법에 해당하지 않습니다.”

 

 

 

A씨는 명백한 진단서가 있음에도 불구하고 보험금을 지급할 수 없다는 보험사의 주장을 도저히 납득할 수 없었고,

결국 소송을 진행하게 되었습니다.

 

 

- 보험사의 주장이 타당한가

보험사의 주장은 언뜻 그럴듯해 보일 수 있습니다.

약관에 명시된 내용만을 기계적으로 해석한다면, 보험사의 주장에도 일리가 있다고 생각할 수 있기 때문입니다.

하지만 보험 약관은 고객의 입장에서, 그리고 계약의 목적을 고려하여 합리적으로 해석되어야 합니다.

 

 

 

 

보험사는 ‘죽상동맥경화증’이 경동맥 협착의 원인이므로 보장할 수 없다고 주장했습니다.

하지만 해당 보험 약관은 뇌혈관질환, 뇌졸중으로 분류되는 ‘질병’을 나열하고 있을 뿐,

그 질병의 ‘발병 원인’에 따라 보장 여부를 다르게 판단한다는 내용은 포함하고 있지 않았습니다.

 

이 사건 재판부 역시 ‘죽상동맥경화증’은 ‘경동맥 협착’의 원인이 되는 질병일 뿐이며,

약관은 발병 원인과 관계없이 ‘경동맥 협착(I65)’이라는 질병 자체를 뇌혈관질환 및 뇌졸중으로 분류하여 보장하고 있으므로

보험사의 주장은 이유 없다고 명확히 선을 그었습니다.

 

 

 

 

 

이 사건의 핵심 쟁점이었습니다.

보험 약관에는 진단 확정 방법으로 ‘뇌 컴퓨터 단층촬영(Brain CT Scan), 자기공명영상(MRI), 뇌혈관 조영검사, 양전자방출 단층촬영(PET) 등’을 기초로 하여야 한다고 규정되어 있었습니다.

보험사는 이 문구를 근거로 MRA는 약관에 명시된 검사 방법이 아니라고 주장한 것입니다.

 

하지만 약관은 여러 검사 방법을 예시로 들고 있으며(‘등’의 사용), 이를 한정적으로 열거한 것으로 볼 수 없습니다.

MRA(자기공명 혈관조영술) 검사는 뇌혈관 이상을 확인하기 위해 혈관을 영상화하는 검사로,

이는 약관이 예시한 자기공명영상(MRI) 검사의 한 형태로 볼 수 있습니다.

 

즉, MRA 검사는 MRI라는 큰 틀 안에 포함되는 검사 방법이며,

특히 뇌 ‘혈관’ 질환을 진단하는 데 있어 MRI보다 더 직접적이고 핵심적인 검사 방법이라 할 수 있습니다.

이 사건 재판부도 MRA 검사 결과를 바탕으로 내려진 진단 역시 약관에서 정한 뇌혈관질환 및 뇌졸중에 해당한다고 판단하였습니다.

 

 

결국 A씨는 판결을 통해 뇌혈관질환 진단비와 뇌졸중 진단비를 모두 지급받게 되었습니다.

 

---

 

보험금 분쟁은 복잡한 약관 해석과 의학적 지식이 함께 요구되는 매우 전문적인 분야입니다.

보험사가 일방적으로 지급을 거절한다고 해서 쉽게 포기해서는 안 됩니다.

보험사의 결정이 항상 정당하고 합리적인 것은 아니기 때문입니다.

 

혹시 비슷한 문제로 어려움을 겪고 계신가요?

보험사의 부당한 결정에 홀로 맞서 싸우기보다는, 저와 같은 뇌졸중 뇌질환 보험 전문 변호사의 조력을 받아 보시길 바랍니다.

약관과 법리를 꼼꼼하게 분석하고, 보험사의 논리를 정확하게 반박하여 여러분의 소중한 권리를 되찾아 드리겠습니다.