후대뇌동맥의 폐쇄 및 협착(I66.2) 뇌졸중 진단비 보험금 지급 판결

 

 

안녕하세요, 뇌졸중 뇌질환 진단비 보험 전문 변호사 한세영입니다.

 

오늘은 보험사가 의사의 진단에도 불구하고 ‘조영제’ 를 사용하지 않은 진단에 대해서는

보험금을 지급할 수 없다며 다툰 사건에서 보험금을 지급하라고 판단한 사례를 소개해 드리겠습니다.

 

 

두통으로 찾은 병원, '후대뇌동맥 폐쇄 및 협착' 진단  

 

 

A씨는 지속되는 두통으로 병원을 찾았다가 뇌 MRI 및 MRA 검사를 받게 되었습니다.

검사 결과, 신경과 의사는 A씨에게 ‘후대뇌동맥의 폐쇄 및 협착(질병분류코드 I66.2)’이라는 진단을 내렸습니다.

이는 약관상 명백한 ‘뇌졸중’에 해당하는 질병이었습니다.

A씨는 진단서를 첨부하여 보험사에 뇌졸중 진단비 4,000만 원을 청구했지만,

보험사는 보험금 지급을 거절했습니다.

 

그 이유는 “뇌 MRI 검사상 특이사항이 없었고, 조영제를 사용하는 뇌혈관조영술을 시행하지 않았으므로,

약관에서 정한 뇌졸중 진단 요건에 해당하지 않습니다.”는 것이었습니다.

 

의사가 MRI와 MRA 결과를 종합하여 뇌혈관의 협착이라는 명백한 진단을 내렸음에도,

보험사는 약관의 단어 하나하나를 자의적으로 해석하며 책임을 회피하려 한 것입니다.

 

 

'조영제'가 없으면 '뇌혈관조영술'이 아닐까 

 

 

 

약관에 따르면, '뇌혈관조영술'을 통해 진단이 되면, 보험금을 지급하라고 하고 있습니다.

따라서 이번 사건의 가장 큰 쟁점은 보험 약관에 기재된 ‘뇌혈관조영술’이라는 문구를 어떻게 해석할 것인가였습니다.

보험사의 주장은 약관에 명시된 ‘뇌혈관조영술’은 반드시 ‘조영제’를 투입하는 혈관조영술만을 의미하므로,

조영제를 사용하지 않은 A씨의 MRA 검사는 인정할 수 없다는 것입니다.

MRI 검사상 특이사항이 없었기 때문에 이 MRA검사 결과가 중요하게 된 것입니다.

 

 

보험사의 주장이 타당한지 살펴보면,

우선 주치의의 진단에 특별한 오류가 있다고 볼 수 없습니다.

A씨는 두 군데 병원에서 소견을 받았는데,

모두 A씨의 MRI 및 MRA 검사 결과를 바탕으로 ‘후대뇌동맥의 폐쇄 및 협착’이라는 일관된 소견을 밝혔습니다.

 

 

다음으로 이 사건의 핵심 쟁점인 약관상 '혈관조영술'의 해석과 관련해서 보면,

MRA는 ‘자기공명 혈관조영술’의 약자입니다.

즉, MRA(Magnetic Resonance Angiography)는 우리말로 ‘자기공명 혈관조영술’로 번역되며,

조영제 사용 유무에 따라 조영 증강(with contrast) 방식과 비조영(without contrast) 방식으로 나뉩니다.

즉, 조영제를 쓰지 않았다고 해서 MRA가 ‘혈관조영술’이 아니게 되는 것은 아닙니다.

 

 

이 사건 재판부 역시 이러한 점을 지적하며

MRA는 조영제 투입 여부를 모두 포괄하는 개념으로 보는 것이 타당하다고 판단했습니다.

 

 

그리고, 설령 보험사의 주장처럼 ‘뇌혈관조영술’의 의미가 조영제를 사용하는 경우와 사용하지 않는 경우를

모두 포함하는지 명확하지 않다 하더라도,

약관의 뜻이 명백하지 않은 경우에는 고객에게 유리하게,

약관을 작성한 보험사에게는 불리하게 해석해야 한다는 ‘작성자 불이익의 원칙’에 따라

조영제를 투입하지 않은 MRA 역시 약관상 ‘뇌혈관조영술’에 해당한다고 보는 것이 타당합니다.

 

 

재판부도 동일한 입장에서 보험사의 주장을 모두 배척하고,

A씨에게 뇌졸중 진단 보험금 4,000만 원을 모두 지급하라고 판결했습니다.

 

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이 사례는 보험사가 약관의 모호한 부분을 어떻게 자신들에게 유리한 방향으로만 해석하여

소비자의 정당한 권리를 침해하는지를 잘 보여줍니다.

‘조영제를 안 썼다’는 이유로 중대질병 진단비를 거절당할 것이라고 예상하는 가입자가 과연 몇이나 될까요?

 

 

보험사의 지급 거절 통보를 받았을 때, 그것이 당연한 결과라고 생각하고 섣불리 포기해서는 안 됩니다.

그들의 결정에는 이처럼 법률적으로나 의학적으로 다툴 부분이 분명히 존재할 수 있습니다.

 

 

오늘은 후대뇌동맥의 폐쇄 및 협착(I66.2) 뇌졸중 진단비 보험금 지급 판결을 소개해드렸습니다.

억울한 보험금 삭감이나 지급 거절 문제로 고민하고 계신다면, 부담없이 연락해주시기 바랍니다.

이상, 뇌졸중 뇌혈관 진단비 보험 전문 법무법인 한앤율 변호사 한세영이었습니다.