5세대 실손의료보험 변경 예정 내용 정리(개원의 보험소비자에 대한 영향을 중심으로)

 

 

 

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안녕하세요 14년 차 변호사, 보험전문변호사 한세영입니다.

오늘은 5세대 실손의료보험 변경 사항 등에 관해서 간단히 정리해 볼까 합니다.

외부 강연 시에는 자주 안내드리는 내용이지만, 블로그에는 아직 따로 적은 적이 없네요.

보험소비자나 보험설계사 혹은 실손의료보험에 민감할 수밖에 없는 개원가에 주요한 부분들만 간략히 정리해 봅니다.

 

1. 의료개혁 특위의 논의

의료개혁특별위원회는 실손의료보험과 결합한 비중증 분야의 비급여 처치 비용이 전체 비급여 진료비 증가를 이끌고 있다고 판단하고 있습니다.

 

출처 : 정부 의료개혁특별위원회 자료

 

그러면서 그 주범으로 도수치료, 영양제 주사, 체외충격파 치료 등을 꼽고 있습니다.

그래서 이 비급여 처치에 대한 관리 방안을 개선해야 한다고 판단했죠.

개선방안에는 여러 가지가 있지만 가장 핵심은 "관리급여"라는 항목을 신설하고, "병행진료(혼합진료)를 제한" 하겠다는 것입니다.

관리급여는 진료비, 진료량, 가격 편차가 크고 증가율이 높은 비급여 항목을 지정하겠다고 하는데, 도수치료와 체외충격파치료 등은 0순위로 지정될 것으로 보입니다.

병행진료는 환자에게 급여 진료와 비급여 진료를 동시에 제공하는 것을 말하는데, 정부는 병행진료로 인해 건강보험재정이 악화되고 있다고 주장하면서 병행진료를 하지 못하게 하겠다고 합니다. 그런데 개인적으로는 병행진료로 인해 왜 건강보험 재정이 악화된다는 것인지 정부의 주장이 잘 납득이 가지 않습니다.

아무튼 이외에도 특위는 비급여 의료기술 재평가 후 퇴출, 모니터링 강화, 비급여 상세 가격정보 공시, 비급여 사전 설명 및 동의 취득 의무화 등의 개선 방안을 제시하고 있습니다.

그리고 실손의료보험의 비급여 특약 담보를 다시 뜯어고치겠다고 합니다.

 

 

2. 실손보험 개정안 주요 내용

 

2017. 4.부터 판매된 제3세대 실손보험은 별도의 특약을 부가해야 도수치료, 체외충격파, 증식치료에 대해 보상해 줍니다.

그리고 2021. 7.부터 판매된 제4세대 실손보험은 아예 비급여 치료 전부를 특약으로 가입하도록 변경하였습니다. 그리고 도수치료, 체외충격파, 증식치료, 주사료, 자기공명영상진단 등에 대해 보상을 받으려면 '3대 비급여'특약을 추가로 가입해야 합니다.

의료개혁 특위는 이제 이것도 부족하니 비급여 항목을 '중증 질병 비급여'와 '비중증 질병 비급여'로 나누어 세분화 시키겠다고 합니다.

중증 질병 비급여는 자기부담률이 30%로 제4세대 실손보험과 비슷할 것으로 예상되나, 비중증 질병 비급여는 아예 보장 한도를 연 5천만 원에서 1천만 원으로 줄이고, 본인부담률도 50%로 인상, 입원 1회당 지급 보험금을 3백만 원 한도로 제한할 계획이라고 합니다.

그리고 참고로 급여 항목의 자기부담률은 건강보험의 본인부담률과 연동하겠다고 합니다. 국민건강보험 본인 부담률이 90%인 비중증 환자 응급실 외래 의료비에 대해서 다시 자기부담률 90%를 적용한다는 것입니다(의료비 100원 -> 건보에서 10원 부담 -> 남은 90원의 90%를 본인 부담) .

여기에 더해서 관리급여 항목 담보를 따로 신설하여, 정부가 관리급여로 지정하는 처치에 대해서는 본인부담률을 90% 내지 95%로 해서 적용하겠다고 합니다. 보험료를 내면서 이 담보를 가입하는 사람이 있을지 궁금하군요. 확실히 도수치료나 체외충격파 치료를 받으려는 환자가 줄어들 것으로 생각됩니다.

 

 

3. 난 이미 실손보험 가입했으니 문제없다?

 

혹시 "난 이미 실손보험 가입해두었으니 아무 문제 없고, 지금 이 난리는 다 딴 사람 얘기다. "라고 오해할 분들이 있을 수도 있겠습니다.

실손의료보험은 재가입 주기가 있습니다.

2013. 4.부터 2021. 6월까지 판매된 실손의료보험의 경우는 15년마다 재가입을 해야 하고, 2021. 7. 이후에 가입한 경우라면 5년마다 재가입을 해야 합니다.

재가입은 재가입 당시 판매되는 실손의료보험 상품을 선택해 가입해야 한다는 것입니다. 보장내용이 다 바뀐다는 것입니다.

그러면 2013. 3.까지 가입한 사람들은 안전한가? 아직까지는 그렇습니다. 이분들은 재가입 없이 당시 상품으로 계속 유지가 가능합니다.

그러나 최근 의료개혁특위는 아예 법을 개정해서 2013. 4. 이전에 가입된 보험계약들까지 모조리 적용 약관을 바꾸는 방안을 고민 중이라고 했습니다. 정말 위헌적인 발상이 아닐 수 없습니다.

정리해 보면, 2013. 3.까지 가입한 분들은 아직 안전하지만, 방심할 수 없다는 것입니다.

 

 

4. 지극히 개인적인 의견

 

정부의 의료개혁 방안인데, 뭔가 보험회사의 손해 감소 방안처럼 보입니다.

보험가입자들이 느끼는 배신감은 이루 말할 수 없을 것입니다. 이런 이런 부분에 대해 보험금을 지급해 주겠다고 해서 가입했더니 이제 보험금 못 주겠다는 것이니까요. 일반 사인 간 법률관계에서 이런 일이 일어났다면 대번에 사기 혐의로 고소 고발이 난무했을 것입니다. 보험회사를 사기꾼이라고 느낄만합니다.

보험사는 계속 실손의료보험의 적자를 얘기하지만, 일부 비정상적인 이용자들에 대해서는 형사고소나 민사적인 보험금 반환청구 소송을 제기하면 됩니다. 오히려 더 문제는 보험상품 판매를 위해 보험금 지급이 제한될 수 있다는 부분에 대해서는 적극적으로 알리지 않고 고객만 유치하려는 태도라 할 것입니다.

상품을 실컷 팔아 건물도 사고, 투자도 하고, 성과급도 지급했으면서 이제 보험금은 못 주겠다니 누가 이를 고운 시선으로 바라봐 줄 수 있겠습니까.

 

다음 의사들, 특히 정형외과 의사의 입장에서,

제가 알기로 정형외과 수술은 수가가 저렴한 편입니다. 그래서 도수치료와 같은 비급여 항목으로 일정 부분 수입을 창출하지 않으면 병원 운영이 상당히 어려워질 수 있습니다. 기존에는 저런 치료들로 그나마 돈을 좀 벌었기에 수술의 난도가 높고 시간은 오래 걸리나 건강보험공단이 책정한 수가가 낮은 수술도 시행했겠지만, 앞으로는 그런 수술을 기피하는 현상이 생길지도 모릅니다.

실손의료보험이 의료시장을 일부 왜곡시킨 것은 맞습니다. 하지만 지금 주된 포격을 맞고 있는 처치들이 정형외과적 치료와 주로 관련이 있는 것들인데요. 그러다 보니 정형외과 의사 입장에서는 나름의 사명감을 가지고 환자를 돌보고 있지만, 정부가 아무런 구분 없이 일률적으로 도수치료나 체외충격파 치료에 대해 제한을 가하면서 소득원에 타격을 준다면, 수술을 하지 않는 다른 의사들이 간편한 시술을 하고 훨씬 많은 돈을 버는 모습을 보면서 지금까지 속된 말로 현타를 참아왔지만 과연 그들의 사명감에 계속 기댈 수 있을지 궁금합니다. 그들도 의료과실 걱정 없는 시술만 하고 싶지 않을까요.

조만간 운전자보험처럼 의사들의 의료과실 사고 발생시 합의금과 변호사선임비를 지급하는 보험상품이 나올 예정이라고 하니, 이 보험도 아마 대히트를 칠 것이 분명하고 의사들의 국민보험이 될 것이니.. 참 재미있습니다.