유로리프트 전립선결찰술 입원이 적정하다고 인정해 입원실손의료비 지급하라고 한 판결

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안녕하세요. 14년 차 변호사, 보험전문변호사 한세영입니다.

오늘은 전립선결찰술(유로리프트)에 대해서 입원실손의료비 보험금을 지급하라고 선고한 판결을 소개합니다.

 

 

전립선결찰술? 유로리프트?

 

 

유로리프트는 소변 배출을 방해하는 비대해진 전립선 조직을 작은 임플란트로 “당겨서(lift)” 요도 주변을 확장시키는 시술법입니다. 환자는 국소마취 하에 10~20분 정도 시술을 받으며, 절개나 열·레이저를 이용한 조직 제거가 없어 부작용과 합병증 위험이 낮습니다.

 

2015년 5월 11일 보건복지부 고시 제2015‑73호를 통해 “이식형 결찰사를 이용한 전립선 결찰술(기술번호 510번)”로 신의료기술에 지정되었고, 50세 이상, 전립선 용적 100cc 미만, IPSS 점수 8점 이상인 외측엽 전립선비대증 환자에 대해서 사용이 가능합니다.

 

이 시술은 비급여 시술로, 보험심사평가원은 2016년 8월 29일 고시 제2016‑169호를 통해 분류번호 조‑515, (코드 RZ515)로 비급여 목록에 등재(적용일 2016‑09‑01)하였습니다.

 

 

입원치료를 인정하지 않는 보험사

 

 

유로리프트 시술은 보통 당일 입원하여 처치 후 당일 퇴원을 합니다. 병원에서는 환자를 6시간 이상 체류시킨 후 낮병동 입원으로 처리하죠.

보험회사는 백내장 다초점렌즈 사건에서 승소한 이후, 신의료기술과 관련된 이러한 낮병동 입원 처치에 대해서 약관상 '입원'을 인정하려 하지 않고 있습니다.

 

쉽게 말하면, 치료의 실질이 '입원'이 아니라, '통원'이기 때문에 1년에 5천만 원까지 보상되는 입원실손의료비 보험을 적용해줄 수 없고, 하루 한도 20만 원인 통원실손의료비 보험을 적용해 20만 원만 지급하겠다는 것입니다.

보험사는 이러한 주장을 안과, 비뇨기과 적 치료 뿐만 아니라 부인과, 정형외과 등 낮병동 처치와 관련된 모든 보험금청구에 적용하고 있어 분쟁이 계속되고 있고,

 

유로리프트 역시 시술시간이 짧고 심각한 합병증이 거의 없는 시술이기 때문에 입원치료를 인정하지 않고 있습니다.

이러한 보험사의 태도에 제동을 거는 판결이 최근 선고 되었습니다.

 

 

지혈 및 자연배뇨확인 위한 시간을 인정

 

 

A 씨는 수술 당일 오전 병원에 내원해서, 혈액검사, 요속검사, 전립선 초음파 검사를 받은 이후 유로리프트 수술을 받고, 2시간 반정도 도뇨관 거치하여 있다가 자연배뇨를 확인하고 퇴원하였는데, 병원 방문 부터 퇴원시 까지 총 6시간 10분이 소요되었습니다.

A 씨는 이후 유로리프트 수술에 들어간 비용 약 1,100만 원에 대하여 보험사에 입원실손의료비로 청구하였는데, 보험사는 A 씨가 받은 치료는 약관상 입원에 해당하지 않는다고 보아 보험금 지급을 거절했습니다.

이에 대해 A 씨가 소송을 제기했고, 법원은, 수술 이후 도뇨관 거치로 지혈 및 자연배뇨확인이 필요하여 입원 처리하였다는 주치의의 의견과 자택에서 치료가 곤란한 경우로 보인다는 감정 회신에 근거하여 약관상 질병입원에 해당하는 것으로 보인다고 판단하였습니다.

 

입원이 적정하다는 법원의 판단

 

 

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유의하실 부분은 이 판결로 유로리프트 수술에 대해서 입원실손의료비 보험금을 받게 되었구나 하고 생각하시면 안됩니다.

법원은 유사한 사건들에서 "통증이나 부작용 발생 우려를 위한 대기시간은 입원시간으로 볼 수 없다. "고 하며 입원을 부정하는 판결이 오히려 더 많기 때문입니다.

아직 법원의 시각은 보수적이라 할 수 있습니다. 오늘 소개한 사례가 도움이 되면 좋겠습니다.