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안녕하세요. 14년 차 변호사, 보험전문변호사 한세영입니다.
오늘은 협착률이 경미(10~15%)한 뇌경동맥 협착(I65)에 대해서 뇌졸중진단비, 뇌혈관질환 진단비를 지급하라고 선고한 판결을 소개합니다.
유의미한 협착이 아니라는 보험사의 주장
뇌졸중진단비, 뇌혈관질환진단비 담보를 가지고 계시다면, "I65 뇌경색증을 유발하지 않은 뇌전동맥의 폐쇄 및 협착" 으로 진단받은 경우 보험금을 지급받을 수 있습니다.
가볍게 의학적인 부분을 잠시만 언급하면, 대동맥에서 분지된 총경동맥은 턱 높이에서 두개골 안으로 들어가 뇌혈관을 형성하는 뇌경동맥과 두개골 바깥으로 주행하는 외경동맥으로 갈라지고, 내경동맥은 두개골 내에서 전대뇌동맥과 중대뇌동맥으로 분지됩니다.
I65 코드에는 경동맥과 뇌전동맥의 폐쇄 및 협착이 포함됩니다.
I66 코드에는 중대뇌동맥의 폐쇄 및 협착이 포함됩니다.
I65든 I66이든 둘 중 하나라도 진단을 받으면, 뇌졸중진단비와 뇌혈관질환진단비를 지급받을 수 있습니다.
약관을 살펴보면,
의사에 의해서 CT, MRI, 뇌혈관조영술 등의 검사를 기초로 진단확정되는 경우 보험금을 지급한다고 하고 있습니다.
그러나 실제로 이와 같은 검사를 통해 주치의가 혈관의 협착(좁아짐)을 확인해 진단을 받아도 보험사가 보험금을 지급하지 않는 경우가 매우 많습니다.
바로, 혈관 좁아짐의 정도가 50% 미만으로 의학적으로 유의미하지 않은 협착이라는 주장입니다. 최근에는 70% 정도 되어야 유의미한 협착이라 주장하는 보험사도 있습니다.
좁아짐(협착) 정도는 보험금 지급 조건이 아니라는 판단
소개 드리는 사례에서도, 보험사는 동일한 주장을 했습니다.
피보험자의 경동맥 협착률이 10~15% 밖에 되지 않는데, 이러한 협착은 원고의 연령대에서 광범위하게 관찰되며, 기능적 소실이 없으면 실제로 임상에서는 경동맥 협착으로 진단하지 않기 때문에 내경동맥 협착 진단이 확정되었다고 할 수 없다고 주장한 것입니다.
이에 대해서 법원은 뇌졸중 진단확정을 위해서 일정 기준 이상의 협착이나 신체의 기능 소실이 요건이 아니라는 점을 분명히 지적하면서, 약관에 따른 뇌졸중 진단확정이 인정된다고 판단하였습니다.
이에 따라 법원은 뇌졸중진단비와 뇌혈관진단비를 지급하라고 판단하였습니다.
병원에서 검사를 받거나 건강검진 이후에 뇌혈관 좁아짐과 관련된 진단을 받으신 경우가 있을 것입니다.
보험사가 보험금 지급을 거절한 경우가 대부분일 텐데, 오늘 소개한 경우처럼 협착이 미미하더라도 보험금을 지급받을 수 있는 경우도 있습니다.
그리고 진단 일로부터 3년 이내라면 아직 보험금을 받을 수 있는 가능성이 있습니다.
병원에서 발급받은 진단서나 소견서 등을 확인해 보시고 오늘 소개한 내용과 유사한 내용이 있다면 보험금 청구 놓치지 마시기 바랍니다.
혼자 진행하는 게 막막하시다면 언제든 편하게 연락 주시면 되겠습니다.
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