장기요양기관 운영하다가 '관리 부주의'로 환수처분

 

 

건강보험 공단은 2023년 6월 원고가 운영하는 요양원에 대해 현지조사를 실시하였고,

법령 위반 및 부당 수급 사실을 확인하여 장기요양급여비용 환수 처분을 내렸습니다.

 

이에 원고는 소송을 진행하게 되었습니다.

 

 

 

 

 

먼저 국민건강보험공단은

근무시간 미달 인력에 대한 가산금 수급

퇴사 특례 적용 부적절

배상책임보험 가입 기준 위반

이 3가지 이유를 들어 환수를 하였습니다.

 

법원의 판결
 

 

1.근무시간 미달 요양보호사에 대한 인력추가배치 가산 적용

- 법령 기준 : 고시 및 세부 사항에 따라,

① 규칙적인 교대근무(2교대 또는 3교대)

② 월 15일 이상 근무

③ 160시간 이상 근무해야 예외적으로 '1인'으로 인정이 가능

 

문제된 8명중 7명이 위 조건을 미충족하였으므로, 가산 적용이 불가능

 

 

2. 퇴사특례 적용 여부

- 법령 기준 : 야간근무가 월말~익일 까지 연속되면 월말 기준으로 일괄 산정

 

원고가 주장한 7월 31일 18:00 ~ 8월 1일 09:00 까지 근무하였으므로 일부는 8월 근무시간으로 봐야 한다는 부분은,

전부 7월 근무로 보는게 맞다고 판단하였고, 따라서 퇴사 특례 요건도 미충족

 

 

3. 배상책임보험 가입기준 위반 여부

- 법령 기준 : 수급자 전원에 대해 보장하는 전문인 배상책임보험 가입 의무

 

원고 보험가입은 보험 가입 당시 전문인 수 기준으로 보장, 8명 등록 후 나중에 9명을 변경하였고,

보험사의 회신에서도 처음에는 "전원 보장된다"면서도, 다른 회신에서는 "전문인 수 기준"으로 회신하여 모순됨.

따라서 보험사의 회신만으로 전원 보장 확신이 힘들고,

보험증권 기준으로는 조건 미충족 가능성이 있으므로 위반 인정

 

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이 판결은

장기요양기관이 인력 기준과 보험 요건을

철저히 관리해야 함을 명확히 경고하는 사례로,

요양시설 운영자나 관련 종사자들에게 참고가 되는 판례입니다.

 

V 월 근무시간과 근무형태는 요건에 맞는지,

V 퇴사 처리 시 근무일 산정은 정확한지,

V 보험은 입소자 전원이 보상이 가능한지,

 

꼭 체크하여야 합니다.