건강보험 급여 적용 기준 변경과 관련된 판결

 

 

"콜린알포세레이트 제제" 는

흔히 기억력 개선 등에 사용되는 약제로

손상된 뇌세포에 직접 작용하는 약제입니다.

 

원래 이 약제는 건강보험에서 일정 조건 하에 급여가 인정되어 왔고,

환자는 약값의 30%만 부담하면 복용할 수 있었습니다.

 

하지만, 2020년 보건복지부에서 약제 고시가 개정되면서

이 약제를 '치매로 인한 뇌혈관 결손 증상'에 한해서만 기존처럼 급여 대상으로 유지하고,

그 외의 경우 '선별급여'로 전환하여 환자 본인부담률을 80%로 상향했습니다.

 

이에 제약회사들과 일부 환자들이

고시 개정에 대한 법적 근거도 없고,

절차적 하자 및 권익 침해가 있으며, 선별 급여 요건에도 맞지 않으며,

행정행위의 철회로서 위법하다고 주장하여 소송을 제기했습니다.

 

 

 

 

하지만 제약사와 환자들은

1심과 2심에서 모두 패소하였고,

대법원 역시 상고를 기각하였습니다.

 

 

대법원은

" 보건 복지부의 고시가 절차적, 실체적으로 모두 정당하다. "고

최종 판단 하였으며,

그 사유로 아래와 같이 설명하였습니다.

 

보건복지부 장관은 국민건강보험법 제41조 제3항과 제41조의4 제1항,

그리고 관련 고시 및 규칙에 따라 약제의 급여 기준을 고시할 수 있으며,

선별급여도 요양급여의 일종으로 규정되어 있고,

고시는 적법한 법적 근거 하에 이루어진 것으로 판단

 

2.

절차적으로도 고시 개정 전에

제약회사들에게 사전 통지, 의견 제출 및 이의신청 기회를 부여한 사실이 인정

 

3.

선별급여 지정은 고도의 의료적 판단과 전문성이 요구되는 사항으로,

이사건에서도 정부가 지정한 건에 대해서는 특별한 오류가 없는 한 존중되어야 함.

 

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이 판결은

국민건강보험 재정의 건전성과 공익과, 임상적 유용성에 대한 과학적 검증 필요성을

인정하였습니다.

 

이에따라,

앞으로도 정부의 '선별급여' 정책은 더욱 강화될 가능성이 있어

제약업계와 의료계의 관심이 더욱 커질 것으로 보입니다.