변이형 협심증 허혈성 심장질환 진단비 분쟁

 

 

안녕하세요 14년 차 변호사이자, 보험전문 변호사 한세영입니다.

오늘은 변이형 협심증과 관련한 보험금 분쟁 구도에 대해서 알아보겠습니다.

이 쟁점은 허혈성 심장질환 진단비를 받을 수 있냐 없냐의 문제입니다.

 

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허혈성 심장질환 진단비와 관련한 분쟁 구도 및 사례를 소개할까 합니다.

먼저 허혈이란 것은 피가 비었다. 피가 부족하다는 뜻인데요.

허혈성 심장질환 진단비는 혈액공급 부족과 관련한 심장질환으로 진단받으면 보험금을 지급하겠다는 담보인데요.

협심증이나 심근경색으로 진단받으면 이 보험금을 지급받을 수 있습니다.

 

 

변이형 협심증?

 

 

오늘은 이중에서도 협심증과 관련된 얘기를 해볼 것인데요.

보험사와 자주 분쟁이 발생하는 것은 협심증 중에서도 변이형 협심증이라는 질병입니다.

 

일반적인 협심증은 심장에 관상동맥이 동맥경화로 좁아져서 발생하는데, 변이형 협심증은 이 관상동맥의 경련으로 인해 혈관이 수축되고 막혀서 발생하게 됩니다. 이로 인해 발생하는 가장 흔한 증상은 가슴통증인데, 심한 경우 심정지 등의 증상이 발생할 수도 있습니다.

 

이러한 변이형 협심증은 관상동맥조영술을 하면서 경련을 유발하는 에르고노빈이라는 약제를 주사하여 혈관의 연축 반응을 확인한 다음 진단을 하게 됩니다.

 

그러면 이렇게 진단을 받아서 보험금을 지급하면 될 텐데 뭐가 문제가 되는 것일까요.

 

 

보험금 지급 거절 사유 

 

 

왜냐하면 의료 실무상 변이형 협심증이 의심되는 모든 환자에 대해서 연축 유발검사를 시행하는 것은 아니기 때문입니다.

그래서 환자가 주치의로부터 협심증으로 진단서를 발급받았다고 하더라도, 연축 유발검사 내용이 없으므로, 진단이 확실하지 않다고 다투는 것입니다.

 

또, 심지어 어떤 경우에는 에르고노빈 검사 결과 혈관의 연축이 확인되더라도, 심전도 검사, 운동부하 검사, 초음파 검사상 특이 소견이 없으므로, 협심증이 아니라 단지 그냥 상세불명의 흉통에 해당할 뿐이라고 주장하는 경우도 있습니다.

두 경우 모두 어찌되었건 변이형 협심증으로 진단을 확정할 근거가 부족해 보험금을 지급하지 못하겠다는 것입니다.

주치의가 변이형 협심증 진단을 했는데 왜 인정을 하지 못한다는 것일까 생각할 수도 있지만, 보험사 주장이 아무런 근거가 없는 것은 아닙니다.

 

이 담보의 약관에 보면 허혈성 심장질환의 진단확정은 심전도, 심장초음파, 관상동맥촬영술, 혈액중 심장 효소검사 등을 기초로 하여야 합니다. 라고 규정하고 있습니다.

이러한 약관 규정을 근거로 마치 위 검사들에서 모두 질환을 확인할 수 있는 유의미한 결과가 확인되어야 한다고 주장하는 것입니다.

그러나 이러한 약관의 규정이 허혈성심질환으로 진단하기 위해서 이런 검사들을 모두 시행하여야 한다는 의미로 볼 수는 없습니다.

 

그중의 일부 또는 그에 준하는 검사를 통해 허혈성심질환의 진단을 하면 충분하다고 볼 수 있습니다.

그리고 위 검사들의 모든 결과가 협심증 진단 기준에 부합해야만 협심증의 확정진단이 이루어졌다고 해석할 수도 없다고 할 것입니다.

 

보험금 청구 전에 꼭 먼저 생각해보자

 

 

여러분 심장의 통증으로 혹시나 싶어 병원을 방문했다가 혹은 건강검진 상에서 협심증으로 진단을 받으셨다면, 장담하건데 절반이상은 보험사와 분쟁이 발생하실 겁니다.

 

그래서 가급적 보험금을 청구하기 전에 미리 전문가의 도움을 받아서 보험금 청구를 하는 것을 추천 드립니다.

저희는 최근에도 변이형 협심증 진단비 청구 소송을 진행해서 승소했습니다. 의뢰인은 보험금을 모두 지급받았습니다.

 

그런데 이 사건도 사실 의뢰인이 아무 준비 없이 덜렁 보험금을 청구했다가, 보험사가 지급하지 않겠다고 했었고, 결국 소송을 해서 2년 이라는 긴 시간을 보낸 이후에야 보험금을 받게 되었습니다.

만약 처음부터 준비를 잘해서 청구했다면 아마 몇 달 만에 보험금을 지급받았을 것입니다. 아무튼 보험금을 받게 돼서 다행입니다.

 

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오늘은 변이형 협심증과 관련된 허혈성 심장질환 진단비 보험분쟁에 대해서 알아보았습니다.

궁금한 점이 있으시면 댓글이나 카카오채널로 연락주시면 언제든 답을 드리겠습니다.