피부과 손발톱 무좀 레이저 비급여 진료비 환불처분 취소소송

 

 

안녕하세요.

법무법인 한앤율 대표변호사 한세영 입니다.

 

피부과를 운영하시는 원장님들께서 가장 흔히 시행하시는 시술 중 하나가 바로 '손발톱 무좀(진균증) 레이저 치료' 일텐데요,

그동안 비급여로 당연하게 받아왔던 이 치료가,

어느날 갑자기 건강보험심사평가원의 결정으로 환자에게 환불해줘야 하는 상황이 발생하면 어떨까요?

오늘은 비급여로 시행한 레이저 치료가 왜 '과다본인부담금'으로 판정되어 환불 처분을 받게되었는지,

그 이유를 밝힌 최신 판결을 정리해드리겠습니다.

 

 

 

 

 

- 사건의 배경: 먹는 약과 레이저 치료의 병행

 

피부과 의원을 운영하던 원고들은 2018년부터 2020년까지 환자에게 '레이저를 이용한 손발톱 진균증 치료'를 시행했고,

약 384만원의 비급여 진료비를 받았습니다.

 

문제는 환자측이 심평원에 진료비 확인 요청을 하면서, 심평원은 '이 레이저 치료는 먹는 무좀약을 복용할 수 없는 환자에게만

비급여로 인정되는 기술'이라며, 환자에게 먹는 약과 함께 레이저를 시행한 원고들의 행위는 인정할 수 없으니 전액 환불하라고 결정했습니다. 이에 원고들은 비급여 목록에 등재된 시술을 한 것일 뿐이라며 행정소송을 진행했습니다.

 

 

 

 

- 법원의 판단: 고시된 사용 대상을 벗어나면 임의 비급여

 

신의료기술평가 고시의 엄격한 준수

재판부는 보건복지부 고시를 근거로, 이 사건 레이저 치료술의 사용 대상이 '경구 항진균제 복용이 불가능한 손발톱진균증 환자'로

명시되어 있다는 점을 강조했습니다.

즉, 먹는 약을 처방하면서 레이저 치료까지 병행한 것은 고시된 안정성, 유효성 범위를 벗어난 '별개의 시술'이며,

이는 아직 검증되지 않은 신의료기술평가 대상이지 법정 비급여가 아니라고 판단했습니다.

 

환자와 합의했어도 환불 대상

원고들은 비급여 진료에 대해 환자와 합의했으므로 문제가 없다고 주장했으나, 법원은 '건강보험 틀 밖에서 임의로 비급여 진료를 하고

비용을 받은 경우, 의학적 시급성이나 필요성 등 예외적인 사유가 증명되지 않는 한 과다본인부담금 환불 대상에 포함된다'는

기존 대법원 법리를 재확인하며 심평원의 손을 들어주었습니다.

 

재량권이 없는 기속행위

또한, 이러한 환불 통보 처분은 심평원이 상황에 따라 봐줄 수 있는 재량행위가 아니라, 법적 요건이 갖춰지면 반드시 해야하는

기속행위 이므로 처분이 가혹하다는 주장역시 받아들여지지 않았습니다.

 

 

 

비급여 진료는 병원 경영의 중요한 부분이지만, 이번 판결처럼 신의료기술평가 고시내용과 건강보험법상의 '임의 비급여' 논리를

정확히 파악하지 못하면 예상치 못한 환불 처분이나 행정 제재를 받을 수 있습니다.

특히 심평원의 진료비 확인 요청 단계부터 논리적인 소명이 이루어지지 않으면 행정소송에서도 승소를 장담하기 어렵습니다.

 

 

법무법인 한앤율은 다수의 병의원을 대상으로 건강보험법 및 의료법 자문을 하고 있습니다.

심평원의 환불 처분, 현지조사 대응, 혹은 비급여 항목의 적법한 운영에 대해 고민이 있으신 원장님들께서는

언제든 편하게 연락주세요.

복잡한 규제 속에서 원장님의 소중한 진료권을 지킬 수 있도록 최선을 다하겠습니다.