대장점막내암? 대장암? 보험금 분쟁의 결론은?

 

안녕하세요.

법무법인 한앤율 대표 한세영 변호사입니다.

 

보험금 분쟁에서 자주 등장하는 쟁점 중 하나가 바로

'점막내암'인지, 아니면 '침윤성암'인지 입니다.

 

이번에 소개해드릴 사건은

대장 용종 절제 후 조직검사 결과를 둘러싼 해석 차이로 시작된 전형적인 암보험 분쟁 사례 입니다.

 

 

🏥 사건의 개요

 

원고는 보험사와 다음과 같은 두 개의 보험계약을 체결했습니다.

① 주요 질병 보험 : 주요질병 진단 시 가입금액의 80% 지급

② 암보험 : 암 진단 시 보장개시일 기준 2,500만원 또는 5,000만원 지급

 

이후 원고는 대장내시경 점막절제술을 받았고,

초기 조직검사에서 "점막하 침윤이 의심된다"는 소견이 나왔습니다.

 

 

 

 

⚖️ 쟁점 1 이 병변은 ‘대장점막내암’인가, ‘대장암’인가?

 

보험약관상,

- 대장점막내암 : 암에서 제외 (보험금 지급 X)

- 점막하층을 침범한 대장암 : 암 해당 (보험금 지급 O)

 

보험사는 "점막내에만 국한한 병변일 수 있으니 점막내암이다" 라고 주장하며

보험금 지급을 거절했습니다.

 

 

🔬 법원이 본 핵심 증거들

 

1. 최초 병리의사의 소견

→ "점막하층 침윤을 배제할 수 없다"

 

2. 2차 병원 조직검사

→ 점막하 침윤 의심

 

3. 3차 병원의 면역조직화학염색결과

→ 점막하층 침윤 소견 확인

 

4. 법원 지정 의료감정의 의견

→ "점막하층 침범으로 보는 것이 타당"

 

즉, 검체 상태가 완벽하지는 않았지만,

여러병원의 검사와 감정 결과를 종합하면 점막하층 침윤이 인정된다는 것이 법원의 판단이었습니다.

 

 

✅ 법원의 결론

 

해당 질병은 '대장점막내암'이 아니라, '대장암'에 해당

따라서 보험사는 주요질병보험금 8000만원, 암보험금 2500만원, 총 1억 500만원 지급 의무가 있다고 판시했습니다.

 

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⚖️ 쟁점 2 보험사의 제3의료기관 자문 요구

 

원고는 3군데 병원의 진단서, 병리검사 결과, 면역조직화학염색 결과 등 모두 제출했음에도

보험사는 제3의료기관 자문 시행을 하겠다고 하였습니다.

 

 

✅ 법원의 판단

 

약관에 규정된 "보험금 지급사유 조사와 관련하여 보험계약자는 회사의 조사 요청에 동의해야 한다"라는 문구에 대해,

이미 제출된 진단서, 검사결과를 배제한 채

보험사가 일방적으로 제3의료기관 감정, 자문을 요구하는 것까지

보험계약자가 반드시 동의할 의무가 있다고 보기는 어렵다고 명시했습니다.

 

제3의료기관 자문은 요건을 갖춘 경우에만 정당하다고 하였으며,

보험사가 왜 기존 자료만으로 판단이 불가능한지, 왜 제3의료기관 자문이 필요한지 구체적, 합리적 사유를 설명해야 하고

그 사유가 객관적으로 합리적인 경우에 한해 보험계약자의 협조의무가 문제될 수 있다.

 

이 요건이 충족되지 않으면, 보험계약자의 자문 거절을 이유로 지연이자 지급을 거절할 수 없다고 판단하였습니다.

 

원고가 자문 필요성 설명을 요청했음에도 보험사는 끝내 답변하지 않았고,

이 경우 원고의 자문 거절은 '정당하지 않은 비협조'에 해당하지 않는다고 판시했습니다.

 

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이 판결은

'점막내암' vs '점막하암' 판단은 형식적 진단명이 아니라, 병리학적 침윤 깊이에 대한 실질 판단이 중요하다는 점,

그리고 요즘 지속적으로 문제되고 있는 제3의료기관 자문을 요구하더라도

보험사는 그 필요성과 사유를 구체적으로 설명해야 한다는 점을 다시 한번 더 확인시켜주는 판결문이었습니다.

 

암보험 분쟁을 다루는 분들이라면 꼭 참고해볼 만한 판결입니다.

 

법무법인 한앤율은 보험전문 변호사들과 함께

손해사정사, 간호사가 함께 사건을 진행하고 있습니다.

언제든지 편하게 연락주시기 바랍니다.