돌연사인데, 보험금 받을 수 있을까?

 

 

안녕하세요.

법무법인 한앤율 대표 한세영 변호사 입니다.

 

보험금 분쟁을 다루다 보면

의학적 사인 입증과 증명책임에 대한 판단이 얼마나 중요한지 느끼게 됩니다.

 

이번 판결의 경우도

1심에선 유가족이 일부 승소하였지만,

항소심에서 뒤집히게 된 사건입니다.

 

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A는 급성심근경색, 뇌출혈 등 특정 질환 진단 시 보험금 지급 특약이 포함된 보험을 가입하였습니다.

A는 2020년 11월, 자택에서 호흡과 맥박이 없는 상태 (DOA)로 발견돼 병원으로 이송했지만,

이미 사망한 상태였습니다.

 

사망진단서상 직접 사인은 '미상' 이었으며,

당시 부검은 하지 않았고, 과거에 기저동맥 폐쇄에 의한 중증 뇌경색 병력이 존재하였습니다.

 

유족은

뇌졸중 또는 급성심근경색으로 사망했을 가능성이 매우 높기에 보험금을 지급해야 한다고 주장하였으며,

보험사는

진단 확정이 없고, 사인이 특정되지 않았으므로 지급의무가 없다고 주장하였습니다.

 

 

 

1심의 경우

사망 당시 급성심근경색 또는 뇌줄중으로 사망하였을 가능성이 매우 높고

위 질환 이외에 다른 가능성을 상정하기 어렵다는 전문의의 진단이 있어

유가족의 손을 들어주었습니다.

 

하지만 보험사의 항소로 진행된 항소심에서는

 

① "가능성"만으로는 부족하다

- 의사가 "급성심근경색이나 뇌졸중으로 사망했을 가능성이 매우 높다"라고 소견을 냈더라도,

- 보험 약관상 '진단 확정' 요건을 충족했다고 볼 수는 없다고 봤습니다.

 

② 부검을 하지 않은 책임은 유족에게 있다.

- 부검이 없으면, 사망 원인을 특정하기 어렵고, 그 불확실성을 보험사에게 전가할 수 없다고 했습니다.

 

③ '뇌졸중 = 뇌출혈'이 아니다

- 유족은 뇌졸중을 근거로 뇌출혈을 주장했지만,

- 뇌졸중에는 뇌출혈 + 뇌경색이 모두 포함되나, 기록상 뇌교의 경색 병력이 명확하지만

- 사망 직전 영상검사 등의 검사결과가 전혀 없었으므로, 뇌출혈 진단으로 보기 어렵다고 했습니다.

 

그리고, 의료감정 결과상

과거 심장초음파 기록상 정상이며, 심장질환 관련 치료 이력이 없으며,

DOA상태 + 검사/부검 부재로 인해 급성심근경색 진단이 불가하다고 하였으며,

뇌출혈 역시 영상검사 없이 진단 자체가 성립 불가하다고 하였습니다.

 

따라서 보험사의 승소로 마무리되게 되었습니다.

 

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보험금 분쟁에서 '사망 원인'은 추정이나 개연성이 아니라 '객관적 진단 확정'으로 입증되어야 합니다.

특히 사인 입증의 벽을 다시 한번 확인한 판결입니다.

 

 

 

법무법인 한앤율에서는

법률전문가인 변호사와 의료전문가인 의료인이 함께 사건을 진행합니다.

비슷한 분쟁이 있을때는 꼭 전문가의 도움을 받으시길 바라겠습니다.