무릎 줄기세포 주사, 입원치료 맞을까?

 

 

안녕하세요

법무법인 한앤율 대표 한세영 변호사 입니다.

 

무릎 관절염 치료로 많이 시행되는 '자가골수 흡인 농축물 치료술(BMAC)과 리젠씰(콜라겐) 주사' 시술

이 시술을 받기 위해 하루 정도 입원했다면,

실손보험에서 '입원보험금'이 나올 수 있을까요?

 

법원에서의 결론은 9명 중 2명만 인정, 즉 '사람마다 다르다'라고 하였습니다.

과연, 어떤 부분에서의 차이가 났는지 살펴보겠습니다.

 

 

< 사건 개요 >

 

원고 9명은 무릎 관절염을 진단, 비맥주사, 리젠씰(콜라겐) 주사를 입원해서 시술 받았습니다.

원고들은 "입원해서 시술받았으나 질병입원 보험금을 달라"고 하였고

보험사는 "통원치료로 충분, 입원 필요 없음"이라 하며 보험금 지급을 거부하였습니다.

 

 

핵심 쟁점 ①

"이 시술, 치료료서 필요했나?"

 

법원은 이 부분에서는 원고들 손을 들어줬습니다.

 

비맥주사는 2023년 보건복지부 신의료기술로 공식 인정

리젠씰 주사 역시 관절 · 인대 · 근육 손상 치료에 실제 사용되는 시술

적응증이 다소 경미하더라도, 환자가 통증을 호소했고, 의사의 판단에 따라 시행되었다면, '치료의 필요' 자체를 부정할 수는 없다.

 

즉, "쓸데없는 시술"이라고 보지는 않았습니다.

 

 

핵심 쟁점 ②

"그렇다면, 입원은 꼭 필요했을까?"

 

법원은 "입원"을 이렇게 봤습니다.

- 단순히 병실에 누워 있었는지가 아니라

- 지속적인 관찰, 합병증 위험, 통원으로는 곤란한 상태가 있었는지를 종합적으로 판단해야 한다.

 

입원 필요성 부정된 7명의 경우

특별한 처치 없이 진통제 정도만 사용하였으며,

환자 개별 상태와 무관하게 "시술 후 악화 우려 → 입원 필요" 문구를 일괄 기재하였고,

시술 자체가 20-60분 내외로 짧다고 하며

"개별 판단 없이 형식적으로 입원시킨 것 아니냐"고 보았습니다.

 

입원 필요성 인정된 2명의 경우

고혈압+아스피린을 장기 복용하여 합병증 고위험군이었으며,

시술 후 심한 부기 지속 등 기록이 있었으며,

시술 직후부터 혈압이 지속적으로 높게 유지되어, 단순 귀가보다는 의료진 관찰 하 입원이 필요하다고 판단하였습니다.

 

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비맥주사, 리젠씰 주사는 '치료'로는 인정되지만,

입원보험금은 '누구에게나' 나오지 않는다.는 점을 한번 더 확인시켜준 판결입니다.

 

 

법무법인 한앤율은

보험분쟁 전문으로 특히 실손보험 분쟁, 줄기세포, 신의료기술 입원 인정 등

다수의 사건 진행경험이 있습니다.

비슷한 사례로 힘들어하시고 계시다면, 편하게 연락주시기 바랍니다.