위소매절제술 특정질병수술비 보험

이 블로그는 광고사가 작성하는 블로그가 아닙니다.

대한변호사회 공식등록 보험전문 변호사, 손해배상전문 변호사 한세영이 직접 작성하는 블로그입니다.

 

 

 

안녕하세요 14년 차 변호사이자, 보험전문 변호사 한세영입니다.

오늘은 위소매절제술과 관련한 수술비 보험금 분쟁에 대해서 알아보겠습니다.

 

 

비만치료목적인지 질병치료목적인지

 

 

위소매절제술은 주로 고도비만 및 관련된 합병증 치료를 위해 실시되는 수술로, 말그대로 위를 잘라내는 수술입니다.

 

이 수술과 관련된 보험 담보는 당뇨와 같은 질병의 직접 치료 목적으로 수술을 받을 경우

보험금이 지급되는 "특정질병수술비담보"입니다.

 

분쟁이 되는 이유는 약관에 비만(E66)치료를 위한 수술은 보험금을 주지 않는다고 돼있기 때문입니다.

 

하도 분쟁이 많아지자 금융감독원은 2024년 3분기 주요 민원 분쟁사례 및 분쟁판단기준을 공개하면서,

 

보건복지부도 내과적 치료로 혈당조절이 어려운 2형 당뇨병 환자(BMI 27.5 이상)에게

위소매절제술을 시행할 경우 건강보험을 적용해주는 점을 이유로 들면서,

이 경우는 비만치료가 아니라 당뇨치료를 직접적인 목적으로 한 수술로 볼 수 있다고 하였습니다.

 

 

 

참고로 BMI 35이상의 병적비만인 경우나,

BMI 30이상이면서 당뇨나 고혈압 등의 합병증을 동반한 경우도 건강보험 적용이 가능합니다.

 

 

위소매절제술의 필요성과 효용성

 

 

그럼에도 불구하고 최근 수술비를 지급하지 않는 보험사가 늘어나고 있습니다.

 

보험사는 질병치료 목적이 아니라고 주장을 합니다. 단순 체중 감량이나 비만 치료 목적이라는 것입니다.

 

그러면서 약물 치료 및 생활습관 개선으로 관리 가능한 당뇨병 및 간질환의 경우

위소매절제술이 정말 필요한 것이냐 의문을 제기하기도 합니다.

 

또 GLP-1 작용제, SGLT-2 억제제 등 최근의 약물 치료법이 체중 감량 및 혈당 조절에 효과적이며,

비수술적 접근이 가능하다는 논문을 근거로 위소매절제술이 필요하지 않다고 주장하는 경우도 있는 것으로 알고 있습니다.

 

 

물론 위소매절제술 후 당뇨병이 일부 재발할 수는 있지만,

이는 기존 약물 치료군보다 낮은 수준이고, 혈당 조절 효과가 장기적으로 유지됩니다.

지방간 개선 효과도 있고요. 연구에 따르면 수술 후 5년 동안 당뇨병 완화율이 23~29% 수준으로 유지되었는데,

이것은 약물 치료 그룹(5%)보다 훨씬 높은 수치입니다. 수술 필요성이 있는 것이죠.

 

또 위소매절제술의 합병증 발생률은 약물 치료로 관리되지 않는 대사질환(당뇨, 고혈압, 지방간 등)의 합병증보다

현저히 낮고, 수술 기법 발전으로 부작용 발생률도 지속적으로 감소하고 있습니다.

 

---

 

오늘은 위소매절제술과 관련한 질병수술비담보에 관한 분쟁에 대해서 알아보았습니다.

 

위소매절제술은 이 쟁점 외에도, 후유장해 보험금과 관련해서

잘라낸 위가 전체 위의 50% 이상이냐 아니냐를 가지고 보험사와 다투는 경우도 있습니다.

2018년 4월 이후 가입한 보험의 경우 위의 50% 이상을 절제하면,

장해지급률 30%로서 질병 후유장해로 1억 원을 가입했다면, 3천만 원을 받을 수 있습니다.

 

위소매절제술을 고민 중이거나, 절제술 이후 보험금 청구를 고민 중이신 분들에게 도움이 되면 좋겠습니다.