의원 진료비 부당청구.. 과징금 처분, 법원 "정상처분"

 

의료기관을 운영하는 의사 A씨가

건강보험 요양급여비용을 부당하게 청구했다는 이유로 보건복지부로부터 과징금을 부과받았고,

이에 불복해 소송을 제기했습니다.

 

A씨는 의원을 운영하며 신경학적 검사를 자주 시행하였는데,

진료기록에는 "검사 정상", "특이소견 없음" 정도로만 기재하고,

세부 평가항목별 결과는 기록하지 않았습니다.

 

또, 예방접종 같은 비급여 진료를 하면서도 진찰료를 요양급여비용으로 청구한 사실이 확인됐습니다.

이에 국민건강보험공단은 현지조사를 통해 이를 적발했고,

보건복지부는 1억이 넘는 과징금을 부과했습니다.

 

 

 

 

 

의사의 주장

 

 

- 실제로는 필수검사 항목을 모두 시행했으나, 정상 결과는 관행상 기록하지 않은 것일 뿐.

- 개원 초기에 예방접종 진찰료를 청구한 것은 법령을 잘 몰라 발생한 단순 실수.

- 과징금이 과도해 재량권 남용이다.

 

 

법원의 판단

 

 

1. 검사료 산정기준 위반 인정

- 신경학적 검사는 평가영역별 필수검사 항목과 그 결과를 구체적으로 기록해야만 급여 청구 가능.

- "정상", "free" 등 단순 기재로는 요건을 충족했다고 볼 수 없음.

 

2. 비급여 진료 후 요양급여 청구도 위법

- 예방접종은 원칙적으로 비급여 항목

- 설령 법령을 몰랐더라도 부당청구 사실만으로 제재 가능

 

3. 재량권 일탈 · 남용 아님

- 18개월동안 3억 원이 넘는 부당청구, 위법성 가볍지 않음.

- 건강보험 재정 건전성 확보라는 공익 필요성이 개인 불이익보다 크다.

- 자율점검 기회 제공은 필수 절차 아니고, 감경 사유도 없음.

 

의사 A씨의 청구를 기각하였습니다.

 

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이번 판결은 의료기관의 진료기록 작성의무와 비급여 · 급여 항목 구분 준수의 중요성,

자율점검 기회 제공을 하지 않더라도 제재를 가할수 있다는 사실을

다시금 확인해준 사례입니다.

 

"관행이었다" "몰랐다"는 변명은 통하지 않았고,

법원은 국민건강보험 재정 보호를 더 중시했습니다.

 

법무법인 한앤율은

오랜기간 다수의 병의원 자문 경험을 바탕으로

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