피보험자는 '상세불명의 머리 내 출혈(비외상성)'으로 사망했고,
질병분류코드는 I62.9였습니다.
보험사는 이 출혈이 전이성 뇌종양에 따른 2차적 출혈(속발성)일 가능성이 크다며 보장대상이 아니라고 하여
보험금 지급을 거절하였습니다.
법원의 판결
1.명확히 제외된다는 약관 조항이 없음.
2.약관 해석시 작성자불이익의 원칙을 적용해야 함.
즉, 뇌출혈의 원인이 비록 뇌종양일 가능성이 있더라도,
보험약관상 보장 대상에서 배제된다고 단정할 수 없다는 판단이었습니다.
보험계약상 약관에 명확한 제외 규정이 없고,
질병 분류가 보장 대상에 포함되어 있다면,
보험사는 그 질병이 다른 원인에 기인한 것이라고 주장하더라도
보험금 지급을 거절할 수 없습니다.
이 판결은 보험약관 해석의 기준을 다시 한번 확인시켜준 사례로,
보험소비자에게 매우 중요한 의미를 지닙니다.
보험금 분쟁에서 약관 해석과 질병 분류 코드는
핵심 쟁점이 될 수 있으므로,
가입자는 이를 잘 확인해야 합니다.
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