병원이 백내장 수술 검사비를 인상하고 렌즈값을 내리자 보험회사가 병원을 상대로 손해배상청구를 한 사안 [대법원 2023다205487]

 

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안녕하세요, 14년 차 보험전문변호사 한세영입니다.

 

오늘은 최근 선고된 대법원 판례 하나를 소개하도록 하겠습니다. 실손의료보험과 다초점 인공수정체 삽입술(백내장 수술)과 관련하여 보험회사가 병원을 상대로 손해배상 청구를 한 사건인데요.

 

여러분께 조금 어렵게 들릴 수도 있는 주제지만, 병원 운영자분들이나 보험업계 종사자들에게 아주 의미 있는 판결이므로, 꼭 알아 두시면 좋겠습니다.

 

 

 

2016년 이후 약관은 다초점 렌즈 보상 안됨

 

 

 

먼저 이 사건과 관련된 실손보험 약관의 변화에 대해서 간단히 살펴봅니다. 백내장 수술과 관련하여 실손보험 약관은 2016년 전후로 보장 범위가 달라졌습니다.

 

2016년 이전 약관에는 '안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술'을 외모 개선 목적의 치료비로 정하고 이에 대해서는 보험금을 지급하지 않는다고 규정하고 있었습니다.

 

그런데 백내장 수술 시 시행하는 다초점 인공수정체 삽입술이 표준약관상 면책사항인 ‘시력교정술’에 해당하는지가 계속하여 논란이 되자, 금융감독원이 표준 약관을 개정하여, 2016년 1. 1.부터는, 다초점 인공수정체 비용이 실손의료보험 보장 대상에서 제외되었습니다.

 

 

 

보험사가 병원을 상대로 손해배상청구 소송을 제기

 

 

 

 

<< 사건의 개요 >>

 

사건 속 병원은 다초점 인공수정체 삽입술(백내장 수술)을 하면서, 보험금이 지급되지 않는 다초점 인공수정체 비용은 기존보다 크게 낮추었고, 그 외 수술에 필요한 각종 검사비용(‘안축장 및 안구초음파료’, ‘초음파각막두께측정료’ 등)을 기존 금액보다 크게 올린 것이 문제의 발단이었습니다.

 

보험사는 이에 대해서, 병원이 환자들로 하여금 수술로 발생한 전체 비용 중에서 상당 부분을 실손의료보험으로 보전 받게 해주기 위해서, 비정상적으로 검사비를 부풀려 책정했으므로, 이것이 자신들에 대한 불법행위를 구성한다고 주장했습니다.

 

 

 

 

<< 법원의 판단 >>

 

이러한 보험사의 주장에 대하여, 2심 법원은 검사비가 비정상적으로 부풀려 책정된 부분을 보험사에 대한 불법행위라고 인정했습니다. 심지어 실손의료 보험금을 청구했던 환자들도 병원과 공동으로 불법행위를 한 것이라 인정했습니다.

 

그러나, 대법원의 판단을 달랐는데요. 다음과 같은 이유를 들어 피고의 책임을 부정하며 사건을 고등법원으로 환송했습니다.

 

 

1. 비급여 진료비 책정은 의료기관의 자율적 영역이다.
2. 환자들이 병원에 납부한 진료비 내역대로 보험금을 청구한 이상 사실과 다른 내용의 보험금 청구라고도 볼 수 없다.
3. 의료기관이 보험사의 손해를 고려해서 진료비를 정할 계약상, 법률상 의무가 없다.
4. 따라서 설령 그 일부 검사비 항목의 금액이 높게 책정되었더라도, 이것이 곧바로 보험사에 대한 불법행위가 된다고 보기는 어렵다.

 

결국, 병원이 일정 부분 비급여 진료비 금액을 수정한 것이 사실상 보험사에 손해가 된다고 하더라도, 보험사는 병원을 상대로 손해배상 청구를 할 수 없다고 판단한 것입니다.

 

 

 

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대법원의 판단을 환영합니다. 만약 항소심 법원의 판단과 같이 사건이 마무리되었다면, 병원은 보험사의 눈치를 보며 비급여 진료비를 정해야 했을 것입니다.

 

이미 실무적으로 보험사들은 시술의 근거를 제시하라는 둥, 자문 의사의 판단과 다르다는 둥, 보험 사기가 의심된다는 둥 여러 가지 방법으로 병원을 압박하고 있습니다. 보험사들로부터 여러 가지 종류의 공문을 받아 보신 병의원 관계자들은 충분히 공감하리라 생각합니다.

 

저희는 병의원을 대상으로 노무, 세무, 의료법 관련 업무뿐만 아니라, 보험사와 분쟁을 케어하는 서비스를 제공하고 있으니 관심 있으신 곳은 언제든 연락 주시면 되겠습니다.