뇌경색 입원치료에 대하여 특정 성인병 입원급여금 지급하라고 한 판결

 

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안녕하세요 14년 차 변호사이자, 보험전문 변호사 한세영입니다.

 

입원일당 혹은 입원급여금과 관련된 판결을 소개합니다.

 

이 사건은 뇌경색으로 입원치료를 받은 환자가 입원일당을 청구하였는데, 보험사가 뇌경색 후유증의 직접 치료가 아니고 입원의 필요성도 없다고 하며 보험금 지급을 거절한 사안입니다.

 

 

 

 

 

 

입원급여금 보험금을 받기 위해서 만족해야 하는 요건들

 

 

 

 

보통 입원일당을 지급받기 위해서는 크게 두 가지 요건을 충족해야 합니다.

 

하나는 해당 담보가 담보하는 질병의 치료를 직접 목적으로 하는 처치를 받아야 하는 것이고, 둘째는 입원해 치료를 받을 필요성이 인정돼야한다는 것입니다.

 

두 쟁점 다 보험금 소송에서 치열하게 다퉈지는 내용이고, 의학적 지식이 없다면 보험사의 주장에 제대로 대응하기 어려운 부분입니다.

 

특히 두번째 쟁점인 입원의 필요성과 관련해서는, 보험업계에 종사하는 분들이라면 다들 한 번을 들어보았을 그 유명한 백내장 소송에서 법원이 보험사에 상당히 유리한 판결을 내린 이후, 보험사는 입원과 관련된 거의 모든 사건에서 보험금 지급을 거절하는 논리로 해당 판결을 사용하고 있습니다.

 

 

 

 

 

 

질병의 치료를 '직접'목적으로 하는 입원이어야 한다.

 

 

 

오늘 소개할 사건으로 들어가 보겠습니다.

 

A 씨는 뇌경색으로 인해 우측편마비, 실어증, 구음장애, 보행장애 등의 증상이 발생했고, 5개월 정도 입원하여, 한방치료(약물치료, 침술 등) 및 신경재활치료(보행훈련, 작업치료, 언어치료 등)를 받았습니다.

 

A 씨는 뇌경색 발생 전 특정 성인병(뇌경색 등)의 치료를 직접적인 목적으로 해 입원 치료를 받으면 입원급여금(입원일당)을 지급받을 수 있는 보험에 가입해 두었고, 그에 따라 보험사에 입원급여금을 달라고 요청하였습니다.

 

그러자 보험사는 A 씨가 받은 치료가 뇌경색 후유증의 치료를 직접 목적으로 하는 치료가 아니라고 주장하면서 보험금 지급을 거절했습니다.

 

A 씨가 보험금청구 소송을 제기했고, 보험사는 A 씨의 후유증이 이미 고착돼어 치료효과가 없음에도 치료를 받았고, 받은 치료도 약물치료, 재활치료 등 대증적 치료에 불과해 뇌경색 후유증의 치료를 직접 목적으로 하는 치료가 아니라고 주장하였습니다.

 

 

 

 

 

 

 

그러나 법원은 다음과 같은 이유에서 보험사의 주장이 옳지 않다고 판단하였습니다.

 

• 약관에 '직접'이라는 표현은 추상적이고 상대적이라 그 뜻이 명백하지 않아 A 에게 유리하게 약관을 해석해야 한다.
• A 의 우측편마비, 실어증, 보행장애는 뇌경색으로 인해 발현되는 중대한 증상이고, 입원 동안 받은 치료는 이 증상을 호전할 목적으로 실시되었다. 치료를 직접 목적으로 하는 입원으로 인정되기 위해서 반드시 증상이 호전될 것이 요구되는 것은 아니다.
• 병원기록 상 허위치료가 의심되는 내용은 없다.
• 입원 중 뇌경색 후유증과 관계없는 부수적인 치료가 이루어졌다고 하더라도 결론에 영향이 없다.

 

 

 

 

 

입원의 필요성도 인정되어야 한다.

 

 

 

그러자 보험사는 A 씨의 치료는 통원치료로 충분하였다고 하면서 입원의 필요성이 인정되지 않는다고 주장하였습니다.

 

법원은 다음과 같은 이유를 들면서 보험사의 위 주장 역시 옳지 않다고 판단하였습니다.

 

• 진료기록을 토대로 입원의 필요성을 사후적으로 판단할 경우에는 감정결과 등 만을 근거로 섣불리 주치의의 결정이 합리적 재량의 범위를 넘어선 것이라 단정해서는 안된다.
• 약관은 '입원'이 자택 등에서 치료가 '곤란한 경우'로 정하고 있는데, 통원치료가 가능한 경우라도 환자가 용이하게 통원을 할 수 있었는지 등 구체적인 환자의 상황에 따라 입원치료를 선택할 수 있다고 보아야 한다.
• A 는 휠체어를 타고 내원했고, 보호자가 병원에서 상주했다.

 

법원은 이런 점을 들어 A 씨가 자택 등에서 치료가 곤란하여 입원해 의료진의 관리 하에 치료에 전념하였다고 보았습니다.

즉, 약관상 '입원'에 해당한다고 본 것입니다.

 

 

 

 

 

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입원일당, 입원급여금, 입원급부금 등으로 표현되는 이 담보는 입원 하루 당 정해놓은 보험금을 지급하는 상품입니다.

 

입원 초창기에는 보험금이 잘 지급되지만, 보험사는 입원이 길어지게 되면 이런저런 이유를 대면서 보험금을 일부만 지급하려 하거나, 더이상 지급할 수 없다고 하는 경우가 많습니다.

 

이런 경우, 받아야 할 보험금이 소송을 의뢰하기에는 애매한 수준인 경우가 있는데, 오늘 제가 소개드린 판결을 참고하시면 좋겠습니다.

 

혹시 혼자 진행하시는게 어렵다면, 저희는 이러한 사건에 있어서 소송을 제기하기 전 보험금 청구 단계에서 착수금 없이 업무를 진행해드리니 도움이 필요하시면 언제든 연락주시면 되겠습니다.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

한세영 변호사는 보험전문 변호사, 교통사고·산재사고 전문 변호사, 손해배상전문 변호사입니다.

 

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(2024년 기준)