생명보험사, 갑상선암 림프절 전이 일반암 진단비 지급 합의 사례

#보험전문변호사 #한세영변호사 입니다.

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갑상선암(C73)이 림프절로 전이(C77) 되었을 때, 보험사가 이와 관련된 약관의 설명의무를 위반한 경우 갑상선암에 대한 소액암 진단금이 아니라 일반암 진단금을 지급받을 수 있습니다.

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이 부분을 설명하는 글과 승소 사례에 대해서 여러 번 글을 작성하였습니다. 제 블로그에서 "갑상선"으로 검색하시면 여러 글을 보실 수 있습니다.

 

 

https://law-5074663.tistory.com/81

단체보험 피보험자 갑상선암(C73) 일반암 보험금 지급 승소 사례

<단체 보험 C73 일반암 진단비 지급 사례>

 

 

그런데 이전에 작성된 부분은 다 손해보험사의 암보험상품에 관한 것이었습니다.

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최근 같은 쟁점으로 생명보험사와 소송을 진행하게 되었는데요. 이 소송 진행 중 생명보험사와 합의로 암진단비 일부를 지급받게 된 사례가 있어 소개합니다.

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의뢰인은 2019. 갑상선의 악성신생물(C73), 머리, 얼굴 및 목의 림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신생물(C77)로 진단받았습니다.

 

림프절 전이 진단이 확인된다. ​

 

 

인터넷 카페 등을 통해 이 경우 C77 진단에 대해 일반암 진단비를 받을 수도 있다고 알게 되었고, 스스로 보험사에 보험금 청구를 했지만 지급을 거절당해 저의 사무실에 의뢰해 주셨습니다.

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의뢰인은 보험은 생명보험사의 암보험상품이었는데, 이 상품의 약관은 손해보험사의 암보험 약관과 조금 다르게 되어 있습니다.

 

 

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손해보험 회사의 약관은 보통 약관에 '암'의 정의를 아래와 같이 하고 있는데,

 

이와 달리 의뢰인이 가입한 생명보험 회사의 약관은

 

 

이렇게 규정하고 있어, 약관상 제법 분명하게 갑상선암이 림프절로 전이된 부분은 약관상 '암'에 해당하지 않는다고 정해두고 있습니다. 이렇게 보면 의뢰인의 경우 약관상 암에 해당하지 않으니 암 진단비 보험금을 지급받지 못하는 것으로 보입니다.

 

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하지만 이래저래 기록을 검토해보니, 약관상으로는 계약자에게 불리하나 그 외 일부 계약자 측에도 주장할만한 사항들이 있었습니다. 그리고 무엇보다 패소를 하게 되더라도 꼭 소송을 진행하고자 한다는 의뢰인에 의사에 따라 소송을 진행하게 되었습니다.

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보험사와 수차례 공방 후 재판부는 보험사가 전체 보험금 중에서 일부 감액한 금액을 지급하고 서로 화해할 것을 권고하였는데요. 의뢰인과 보험사가 모두 받아들여 재판이 화해로 종결되었습니다.

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생명보험사의 암보험 약관에 대해서, 갑상선암이 림프절로 전이된 경우 전이된 부분을 약관상 '암'으로 보아 일반암 진단비 보험금을 지급하라는 취지의 판결이나 금융감독원 결정은 아직 보이지 않는 것 같습니다. 이렇게 생명보험의 암보험상품에 있어서 아직 지급하라는 선례가 없기 때문에 오늘 소개 드린 사건의 재판부는 어찌 보면 손쉽게 보험금을 줄 필요가 없다고 판결할 수도 있었을 것입니다. 그럼에도 불구하고 이 사건의 재판부는 저희 측 주장에 상당히 고민했던 것으로 추측되고 따라서 판결에 상당히 부담을 느껴 보험사와 합의할 것을 권고한 것으로 생각됩니다.

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어쨌든 의뢰인이 최초 청구한 돈에서 약 75% 정도를 지급받는 것에 만족하여 본 사건이 화해로 마무리되었습니다.

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저의 사무실은 보험&손해배상 전문 변호사와 손해사정사 자격을 갖춘 직원이 함께, 손해배상, 개인보험, 산재보험, 자동차보험, 암 진단비, 실비보험금, 보험 사기 등 보험과 관련된 분쟁을 해결하고 있습니다. 부산 경남뿐만 아니라 전 지역 모두 수행하고 있으니 위와 관련해 어려움을 겪고 계시면 부담 없이 상담해 보시기 바랍니다.

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한세영 변호사(보험, 손해배상 전문)