키트루다 제약사 환급금과 실손보험금 청구 [부산 경남 보험전문 변호사]

면역항암제인 키트루다로 건강보험 비급여에 해당하는 치료를 받은 경우에도 실비보험금을 청구할 수 있습니다.

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그런데 일부 환자는 위험분담제 덕분에 제약회사로부터 키트루다 약제비용을 일부 환급받을 수 있습니다.

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이 경우 환급받은 부분은 실비보험금 청구에 있어서 어떻게 처리해야 하는지에 대해서 고민해보고자 합니다.

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관련 업계에 있는 사람이거나 환우가 아니라면 무척 생소한 부분이라 생각됩니다.

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 1. 이해에 필요한 사전 지식들

 

 

먼저 이해를 돕기 위해 몇 가지 사전 지식이 필요합니다.

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▶ 우선 면역항암제가 무엇인지는 예전 글을 참고하시면 됩니다.

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https://law-5074663.tistory.com/48?category=923028

비급여 3세대 항암제(이뮨셀, 옵디보, 키트루다 등) 실비보험금 청구 [보험 전문 변호사]

 

© cdc, 출처 Unsplash

 

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▶ 다음으로 오늘의 주인공인 키트루다는 흑색종, 비소세포폐암, 두경부암 등에 사용되는 면역항암제입니다.

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1회 투여하는 비용이 수백만 원에 이르는 것으로 알고 있습니다.

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한국MSD 회사의 홈페이지에 가면 약제품 정보를 확인할 수 있습니다.

 

 

https://www.msd-korea.com/product-and-disease/product-info/home.html

제품 정보

 

지난 포스팅에서도 언급했지만 저는 의사가 아닌지라 면역항암제의 효능, 작용기전, 부작용 등은 주치의에게 문의하시기 바랍니다.

 

© hush52, 출처 Unsplash

 

 

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▶ 마지막으로 위험분담제(Risk Sharing Agreement, RSA)는 제약사가 건강보험공단과 체결하는 계약으로,

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우수한 효과를 보일 가능성이 있는 약제이지만 가격이 매우 비싸고,

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아직 효과에 대한 확신을 할 수 없는 상황에서 제약사가 일부 비용을 부담하기로 하는 것입니다.

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 2. 보험의 원칙과 실손의료보험의 유사 분쟁들

 

 

이러한 약제비 환급과 관련해서 문제가 되는 것은 손해보험의 이득금지의 원칙입니다.

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쉽게 말해서 손해보험은 손해의 보전을 목적으로 하기 때문에 실제 손해만큼만 보상받아야 된다는 이야기입니다.

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실제 손해 보다 더 보상을 받아서 이득을 보면 안 된다는 것이죠.

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@@ 키트루다 등 면역항암제에만 관심이 있으시다면 아랫부분은 넘어가시고 바로 3. 항으로 가시면 됩니다. @@

 

 

 

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유사 분쟁 ① 병원비를 할인받은 경우 할인 전 금액으로 보험금이 지급되어야 하는지 할인 후 금액으로 보험금이 지급되어야 하는지

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보통 병원직원 할인이란 경우인데, 2009년 7월 31일까지 판매된 상품 중 '입원의료비', '통원의료비'로 적혀 있는 상품은 할인 전 금액으로, '상해의료비'라고 적혀 있는 상품은 할인 후 금액으로 지급됩니다. 2009년 8월부터 판매된 실손보험에는 '직원복리후생제도'에 관한 규정이 생겼고, 현재는 아래와 같은 내용으로 약관이 변경되면서 할인 전 금액을 기준으로 하는 것으로 정리가 되었습니다.

 

 

직원할인 받은 경우는 감면 전 의료비로! ​

 

 

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유사 분쟁 ② 본인부담상한제를 통해 건강보험공단으로부터 환급받는 치료비에 대해서도 실비보험금이 지급되어야 하는지

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본인부담상한제는 비급여를 제외하고 1년간 지급한 의료비 총액이 일정 금액을 초과하는 경우 그 초과액을 돌려주는 제도입니다. 본인부담상한제에는 사전급여와 사후환급의 두 가지 방식이 있는데, 우선 환자가 의료비를 부담하고 사후에 건강보험공단이 초과액을 돌려주는 사후환급이 원칙입니다. 아래에서 좀 더 구체적으로 확인할 수 있습니다.

 

https://www.gov.kr/portal/service/serviceInfo/PTR000050350

건강보험 본인 부담 상한액 초과금 | 정부서비스 | 정부24

 

2009년 10월 이후 판매된 보험상품에는 아래와 같은 규정이 있어 본인부담상한 초과액은 보상되지 않는 사항에 속합니다.

 

 

한편 위 규정이 약관규제법 위반의 소지가 있다는 주장도 있다. ​

 

 

관련해서 보험사는 2009년 10월 이전에 판매된 상품임에도 실손의료비 보험금을 지급하면서 본인부담상한 초과액에 대해서 지급하지 않거나 이미 지급한 돈을 돌려달라고 하는 경우가 있습니다. 이득금지 원칙에 따라서 말이죠. 이 부분은

아직까지 양측이 첨예하게 다투고 있는 것으로 알고 있습니다.

 

 

 

 

 3. 키트루다 실손의료비 청구 시 환급금 공제 여부

 

 

본론으로 돌아와서 그렇다면 키트루다 약제비 중에서 일부를 제약회사로부터 환급받은 경우

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환급전 지불한 금액 전체에 대해서 실손의료비 보험금을 지급받아야 할까요.

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아니면 환급받은 금액을 제외한 부분에 대해서만 보험금을 받아야 할까요.

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이득금지원칙에 따르면 당연히 환급받은 금액을 제외한 부분에 대해서만 실손의료비 보험금을 받아야만 할 것 같습니다.

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© priscilladupreez, 출처 Unsplash

 

 

그러나 개인적으로는,

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현재 이러한 부분에 대해서 보상하지 않는다는 구체적인 규정이 약관에 존재하지 않고,

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고의사고를 통해 부정한 이익을 취득하지 못하도록 하는 것이 이득금지원칙의 의의인데,

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이 경우는 그러한 고의사고와는 아무런 관계가 없는 점을 감안하면,

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환급액과 관련 없이 최초 지불한 약제비 전체를 실손보험금으로 지급해야 할 것으로 생각됩니다.

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그리고 사실 피보험자가 자발적으로 보험사에게 환급액을 알려주지 않는다면,

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보험사가 피보험자를 상대로 소송을 제기하지 않는 이상 환자가 얼마를 환급받았는지 알 수 없을 것으로 생각됩니다.

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면역항암제에 대한 수요가 점차 늘어나면서 보험사에 부담이 가중되고 있으므로 이러한 환급금과 관련한 분쟁이 계속해서 발생할 것입니다.

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저의 사무실은 저 이외에도 손해사정사 자격을 갖춘 직원이 함께,

산재보험, 자동차보험, 암 진단비, 실비보험금, 보험 사기 등 보험과 관련된 분쟁을 해결하고 있습니다.

위와 관련해 어려움을 겪고 계시면 부담 없이 상담해 보시기 바랍니다.

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