비급여 3세대 항암제(이뮨셀, 옵디보, 키트루다 등) 실비보험금 청구 [보험 전문 변호사]

비급여 항암제 치료비에 대한 실비보험금 청구와 관련한 글입니다.

 

 

 

 

항암제는 1세대 화학항암제, 2세대 표적항암제, 3세대 면역항암제로 구분됩니다.

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1세대 화학항암제는 정상세포까지 공격하는 세포독성 항암제이고,

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2세대는 특정 암세포의 단백질을 공격하지만 다양한 암 치료에 사용할 수 없는 단점이 있습니다.

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3세대는 면역항암제는 환자의 혈액에서 암세포를 인식하고 공격하는 면역세포를 추출해서 배양한 후 다시 환자에게 투약하는 방식입니다.

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3세대 면역항암제는 부작용이 적고, 암세포가 면역 시스템을 회피하는 정도로 진화되었을 경우에도 효능이 있는 장점이 있다고 합니다.

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더 구체적인 내용은 '국립의과학지식센터'나 '약학정보원'에서 확인해보실 수 있습니다.

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저는 의사나 약사가 아니니 의학적 정의에 대해서는 여기까지만 하도록 하겠습니다.

 

 

© drew_hays, 출처 Unsplash ​

 

오늘 다룰 주제의 항암제는 3세대 면역항암제 중에서도 '이뮨셀LC주' 라는 제품입니다.

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이뮨셀LC주는 임상시험(3상)을 통과하여 2007년 8월에 식약처로부터 간세포암 치료제로 허가를 받은 정식 의약품이고,

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현재 간암 이외에도 뇌종양, 췌장암, 대장암에 대해서 임상시험이 진행 중인 것으로 보입니다.

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'GC녹십자셀' 홈페이지에 가시면 구체적인 내용을 확인할 수 있습니다.

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참고로 제약회사 홍보를 위해 이 글을 작성하는 것이 아닙니다.

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그런데 이 이뮨셀LC주는 국민건강보험공단에서 비용을 부담해주지 않는 비급여 항목에 해당하는 치료입니다.

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참고로 어떠한 항암요법을 급여로 인정하고 있는지는 건강보험심사평가원(아래 링크 참조)에서 확인할 수 있습니다.

 

 

https://www.hira.or.kr/rd/anticancer/antiCancerList.do?pgmid=HIRAA030023030000

항암화학요법 < 암질환사용약제및요법 < 의약품정보 < 의료정보 - 건강보험심사평�

 

2020. 1. 10. 을 기준으로 국립암센터에서 확인할 수 있는 이 이뮨셀의 약제비는 무려 3,523,179원입니다.

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아래 링크에서 확인할 수 있습니다.

 

 

https://www.ncc.re.kr/main.ncc?uri=ncc_uninsured03

약제 > 비급여 진료비 > 병원 | 국립암센터

 

이와 같이 비싼 약제비에 입원료 진찰료 등이 포함되면 단 1회의 치료비만으로도 상당한 고액이 됩니다.

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게다가 GC녹십자셀 홈페이지에서는 이뮨셀LC주의 투여 횟수를 16회로 소개하고 있습니다.

 

© blickpixel, 출처 Pixabay

 

 

실손 의료비 보험은 입원, 통원 치료 중 발생한 의료비용을 보상하는 보험입니다.

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이뮨셀LC주 투약비용도 실손보험 지급 대상이 될 수 있는 의료비용입니다.

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그런데 간혹 보험사에서 암 치료 목적의 투약으로 볼 수 없다며 이뮨셀LC주 치료 비용에 대해서 실비 보험금 지급을 거절하는 경우가 있습니다.

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모든 경우 보험금이 지급되는 것이 타당하다는 것은 아니나, 암의 종류, 환자의 치료 내용 등에 따라 이뮨셀LC주 투약에 질병 치료 목적이 인정되는 경우에는 보험금을 지급하는 것이 타당합니다.

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© qimono, 출처 Pixabay

 

이와 관련한 판결을 소개합니다.

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A 씨는 2013년 대학병원에서 유방암 수술을 받았고, 2014년 요양병원에서 약 1년 반 동안 이뮨셀LC주, 셀레나제, 신델라, 메가그린, 글루치온주, 헤리주사 등을 투여받았습니다.

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위 치료에 대해서, 보험사는 A 씨와 체결한 보험계약 중 입원일당 담보와 실손 의료비 담보에 따라 A 씨에게 1억 원 정도를 지급했지만, 이후 요양병원에서 이루어진 위 치료들은 전신쇠약감, 불면증, 어깨통증 등에 대한 보존적 치료를 위한 것에 불과하고 유방암 치료를 위한 것이 아니므로 지급한 보험금 전부를 돌려달라고 주장하며 소송을 제기하였습니다.

 

피고는 위 의료비담보에 따라 실손보험금을 지급받았다. ​

 

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해당 재판부는 A 씨에 대한 보험금 지급이 타당한지 살피기 위해서는, 먼저 보험계약자들이 암 등 질병보험에 가입하는 이유를 충분히 참작해야 한다고 하면서,

 

 

 

A 씨의 치료를 위해 위 약제들을 투약할 필요성이 있다고 판단한 담당 의사의 의학적 판단은 특별한 사정이 없는 한 존중되어야 하고, 이뮨셀LC주나 셀레나제 등이 암 치료에 있어서 그 유효성이 부정되고 있지 않는 점, 특히 이뮨셀LC주에 관해서는 의료현장에서 이미 유방암 치료를 위해 사용되고 있고, 치료 효과를 뒷받침하는 의학적 문헌들이 다수 있는 점등을 감안할 때,

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이뮨셀LC주 뿐만 아니라 나머지 약물치료들 모두 질병(유방암) 치료를 위한 직접 치료에 해당한다고 판단하였습니다.

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위 사건에서 보험사는 이뮨셀LC주가 간암에 특화된 치료제이지 유방암 치료에 있어서는 약제 효과가 제대로 검증되지 않은 치료라고 주장하였는데, 재판부는 이 주장을 받아들이지 않았습니다. 3세대 항암제의 경우 활성화된 면역세포를 통해 암세포를 제거하는 작용 기전을 가지고 있어, 그 작용 기전 상 적용할 수 있는 암의 종류가 많은 데다가, 실제로 유방암 치료에 대한 효과도 인정되고 있었기 때문입니다.

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국내 시판 중인 주요 3세대 면역항암제에는 이뮨셀LC주 이외에도 옵디보, 키트루다 등이 있는데, 건강보험공단은 암의 종류와 그 진행 정도에 따라서 3세대 면역항암제를 급여와 비급여로 세세하게 나누어 두고 있을 뿐만 아니라 급여를 인정하는 기간도 따로 설정해 두고 있습니다. 또한 앞으로 여러 가지 암종에 대해서 3세대 면역항암제 사용이 승인될 것으로 예상되나, 그에 대한 건강보험 급여화는 정부 재정의 문제로 더디게 진행될 것으로 생각됩니다.

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이러한 상황에서 보험 가입자와 보험사 사이에 비급여 항암제 치료에 대한 보험금 지급 여부에 대한 분쟁은 점점 더 확대될 것으로 생각됩니다. 항암제 치료를 받은 후 보험금 부지급으로 분쟁을 겪고 있다면 보험 전문 변호사에게 문의하시기 바랍니다.

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저의 사무실은 저 이외에도 손해사정사 자격을 갖춘 직원이 함께,

산재보험, 자동차보험, 암진단비, 실비보험금, 보험 사기 등 보험과 관련된 분쟁을 해결하고 있습니다.