성장호르몬 치료 실비보험금 청구와 관련하여, 최근 제가 받은 판결 하나를 소개합니다.
1. 사실관계
A씨는 2013년경 당시 각 만 5세, 만 3세였던 두 자녀를 피보험자로 하여 어린이보험에 가입하였습니다.
A씨는 보험을 가입한지 약 1년이 지난 이후 첫째 자녀의 성장저하증상을 확인하고, 대학병원에서 정밀검사를 받게 되었습니다.
그 결과 '달리 분류되지 않는 단신(질병코드 E34.3)'으로 진단받았고,
성장호르몬 치료가 필요하다는 의사의 소견에 따라 치료를 시작하였습니다.
첫째 자녀는 그 이후 5년 동안 매달 병원을 방문하여 성장호르몬 치료를 받았습니다.
한편 A씨의 둘째 자녀 역시 2016년경 같은 병명으로 진단받게 되고, 마찬가지 성장호르몬 치료를 받게 되었습니다.
A씨는 2013년경 가입한 어린이보험에 포함된 질병통원의료비 담보에 따라 성장호르몬 치료에 대한 비용을 보험사에 청구하였지만,
보험사는 약 10회분 정도의 치료에 대해서만 보험금을 지급하였고,
그 이후부터는 치료 목적의 호르몬제 투여로 볼 수 없다는 이유로 보험금 지급을 거절하였습니다.
2. 보험금을 지급하지 않은 이유
실손 의료비 보험은 치료 중 발생한 의료비용을 보상하는 보험으로,
약관에 보상하지 않는 사항을 따로 정해 놓고,
위 보상하지 않는 사항에 해당하는 의료 행위로 발생한 의료비에 대해서는 보험금을 지급하지 않는 형식으로 이루어져 있습니다.
실비보험은 과거 지출한 의료비 전체를 보상해주다가 그 이후 차츰 보장 범위를 줄이는 방향으로 바뀌어 갔습니다.
실비보험으로 인한 보험사의 적자가 점점 커졌기 때문이죠.
한편 호르몬 치료와 관련해서,
2009. 10. 이후로 판매된 보험약관에는 기존에는 없었던 '호르몬 투여'를 보상하지 않는 사항으로 새롭게 규정하였습니다.
하지만 호르몬 투여라고 하더라도 '질병 치료를 목적으로 하는 경우'에는 계속해서 보험금을 지급하는 것으로 정하였습니다.
본 사건의 A씨 역시 2013.년경 보험을 가입했기 때문에 가입한 보험약관에 위와 같은 규정이 포함되어 있었습니다.
보험사는 A씨 자녀들에 대한 성장호르몬 투여가 질병치료 목적이기보다는 성장 촉진을 위한 수준의 호르몬 투여에 불과하므로,
위 약관에 따라 보험금을 지급할 수 없다고 주장한 것이죠.
3. 소송 결과
본 소송 진행 중 보험금 청구권의 소멸시효, 임의비급여 해당 여부, 보상한도액 등에 대한 자잘한 쟁점들이 있었지만,
결국 이 사건 소송의 쟁점은 'A씨의 자녀들이 성장호르몬제를 투여받은 것이 질병 치료 목적인지 아닌지'였습니다.
다행히 1심 법원은 A씨의 손을 들어주었습니다.
보험사가 항소하지 않는다면, A씨는 조만간 약 4년 동안 밀린 보험금을 받게 될 겁니다.
온라인상에 E34.3으로만 진단받으면 성장호르몬 치료에 대해서 보험금을 지급받게 해주겠다는 광고성 글이 많은 것으로 알고 있습니다.
그러나 위 질병분류 코드를 부여받는다고 하더라도 모든 경우에 실손 의료비 보험금을 지급받을 수 있는 것은 아닙니다.
실제로 치료가 필요하다는 의사의 소견에도 불구하고 보험사가 보험금을 부지급하는 경우가 많이 있는데,
우리 부모님들은 지급받지 못한 보험금이 보통 소액이다 보니 소송으로 진행하는 것에 부담을 느껴 보험금 청구를 포기하는 경우가 많이 있습니다.
아무쪼록 많은 분들이 정당한 보상을 받기를 기원하면서 오늘의 포스팅을 마칩니다.
- 전화 : 051-507-4663, 팩스 : 051-507-4668
- E-mail : law5074663@naver.com , help@hanseyoung.com
'보험보상' 카테고리의 다른 글
| 비급여 3세대 항암제(이뮨셀, 옵디보, 키트루다 등) 실비보험금 청구 [보험 전문 변호사] (0) | 2020.08.19 |
|---|---|
| 성년후견과 보험금 청구 [부산 보험 전문 변호사] (0) | 2020.08.19 |
| 분만 중 사고, 상해보험 청구 [부산 보험 전문 변호사] (0) | 2020.08.19 |
| 장난치다가 사람을 다치게 한 경우 보험 청구 [부산보험전문변호사] (0) | 2020.08.18 |
| 보험 사기꾼 이야기 3 [보험사기 무죄판결] (0) | 2020.08.18 |
