암 입원일당과 관련해 최근 2020. 5. 15. 선고된 서울중앙지방법원 2019나 51118 판결을 소개합니다.
위 판결은 앞으로 면역치료와 관련한 보험 보상에 있어 중요한 판결이 될 것 같습니다.
암보험에서 암 입원비(입원일당)를 지급받으려면, '암의 치료를 직접적인 목적'으로 라는 조건을 만족하여야 합니다.
그런데 과거의 암보험 약관에서는 '암의 치료를 직접적인 목적'으로 하는 경우가 어떠한 경우인지 구체적으로 정해두지 않았습니다.
그래서 계약자와 보험사 사이에 어떠한 치료가 암의 직접적인 치료인지에 대해서 분쟁이 많았습니다.
위와 같은 분쟁이 늘어나자 금융감독원은 암보험 약관의 개선안을 마련해 2019년 초부터 적용하기로 했고,
현재 판매되고 있는 암보험 상품은 약관에 '암의 직접적인 치료'가 어떠한 경우인지 나름 상세히 나열하고 있습니다.
하지만 위와 같이 세분화 하긴 하였으나 아직 어떠한 경우가 "암의 제거 및 증식 억제 치료"를 받기 위해 필수불가결한 면역력 강화 치료 등인지는
명확하지 않아 분쟁의 소지가 여전히 남아 있다고 할 것입니다.
또 감독원은 요양병원에서 입원치료를 받은 경우에 암 입원일당 담보를 별도로 분리하여 상품을 만들도록 하였고,
그에 따라 현재는 요양병원을 제외한 병원의 암 입원일당, 요양병원 암 입원일당으로 이원화되어 있습니다.
오늘 소개할 판결은 위와 같이 약관이 정비되기 전의 암보험 상품에 관한 사안으로
환자가 항암치료를 받는 중 요양병원에 입원해 받은 치료가 암의 직접 치료에 해당하는지에 관한 것입니다.
이 사건의 환자는 2017. 2. 경 유방암 진단을 받고, 같은 해 3월부터 9월까지 상급 종합병원에서 통원치료를 받다가 9월 중순경 수술을 받았습니다.
한편, 환자는 종합병원에서 통원치료를 받는 기간에 동시에 요양병원에 177일 동안 입원해 자닥신, 압노바, 셀레나제, 아연주사, 비타민주사 등의 치료를 함께 받았습니다.
환자는 보험사에 요양병원 입원 기간에 대해서 '암 입원일당'을 지급해달라고 하였으나,
보험사는 암의 직접 치료를 위한 입원에 해당하지 않는다며 이를 거절하였습니다.
환자는 보험회사를 상대로 암 입원일당을 청구하는 소송을 제기하였는데,
결론부터 말씀드리면 재판부는 환자의 입원을 '암의 치료를 직접 목적으로 입원하였을 때'에 해당하지 않는다고 판단하였습니다.
(게다가.. 사안의 환자의 경우 ① 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우가 아닌 점, ② 음식물 섭취에 대한 관리가 필요한 경우가 아닌 점, ③ 약물투여와 처치가 계속적으로 이루어져야 할 필요가 있어 통원이 오히려 치료에 불편함을 끼치는 경우도 아닌 점, ④ 환자의 상태가 통원을 감당할 수 없는 정도의 상태도 아니고 감염의 위험이 있는 경우도 아닌 점을 들면서 아예 입원의 필요성도 없다고 판단하였습니다.)
그렇다면 재판부는 어떠한 경우가 '암의 치료를 직접 목적으로 입원하였을 때'에 해당한다고 판단하였을까요.
우선 암의 치료를 직접 목적으로 하는 '수술'에 대해서 판단한 대법원 2010다 40543판결을 인용하면서,
(위 대법원 판결에서 '수술'을 '입원'으로만 바꾼 뒤)
반면에,
그리고,
① 암의 재발 방지, ② 환자이 생명 연장, ③ 항종양 치료를 위한 건강 회복을 위한 치료 내지 입원
세 가지 경우에 대해서는 단언적으로 '암의 치료를 직접 목적으로 하는 경우'에 해당하지 않는다고 판단하지 않고,
" '암의 치료를 직접 목적으로 하는 경우'에 해당한다고 단정할 수 없다."라고 다소 유보적인 판단을 하였습니다.
재판부는 위와 같이 분류를 나눈 뒤, 환자가 요양병원에서 받은 자닥신 등의 면역치료는 암 직접 치료 목적의 치료가 아니라고 판단하였습니다.
우선, 위 판결은 변경 전 약관을 적용받는 사안에서 자닥신, 셀레나제, 압노바 등의 면역치료를 받은 암 환자 모두에게 일률적으로 암 입원일당을 지급할 필요가 없다고 인정하는 판결은 아닌 것으로 생각됩니다. 그러나 대수의 법칙을 언급하며 약관을 해석할 때에도 보험료 수입과 보험금 지급의 균형을 고려해야 한다는 뉘앙스를 풍기는 부분이나, 약관 상 입원의 필요성에 대한 판단은 주치의의 판단으로는 부족하고 별도로 법원에서 객관적으로 심리되어야만 한다고 한 부분은 조금은 보험사 측의 손을 과하게 들어 준 것이 아닌가 하는 생각을 하게 합니다. 만약 환자 측에서 상고하지 않아 위 판결이 그대로 확정된다면 앞으로 보험사에게 상당히 유리한 선례로 남게 될 것입니다.
이러한 분쟁은 의학의 발전으로 유효한 면역치료법이 계속 개발되고, 병원이 이를 홍보·활용하면서 촉발된 점이 있는데, 오늘 소개한 판결은 그러한 면역치료의 효능을 조금은 가볍게 본 것이 아닌가 하는 생각을 하게 됩니다. 개인적으로는 면역치료나 후유증 및 합병증에 대한 치료라고 하더라도 암의 제거 및 증식 억제 치료가 전제되어 있고, 환자 개인의 상태에 비추어 입원의 필요성이 있는 경우라면 암 입원일당을 지급하는 것이 타당하다고 생각하고, 생각보다 많은 경우가 그에 해당한다고 생각합니다.
저의 사무실은 저 이외에도 손해사정사 자격을 갖춘 직원이 함께,
산재보험, 자동차보험, 암 진단비, 실비보험금, 보험 사기 등 보험과 관련된 분쟁을 해결하고 있습니다.
부산 경남뿐만 아니라 전 지역 모두 수행 가능하니 위와 관련해 어려움을 겪고 계시면 부담 없이 상담해 보시기 바랍니다.
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