[보험전문변호사 판결소개] 본인부담상한제로 환급받는 돈 보험사에 돌려줄 필요 없다는 판결

대한변호사협회 공식 등록 #보험전문변호사 #손해배상전문변호사 한세영입니다.

---

제가 반년쯤 전에 본인부담상한제에 관한 포스팅을 한 적이 있습니다. 적어도 2009년 10월 이전에 실손의료비 보험에 가입한 사람들의 경우, 본인부담상한제도를 통해 국가로부터 돌려받는 환급금을 보험회사가 돌려받아 가는 것은 적절하지 않다는 내용이었는데요.

 

https://blog.naver.com/law5074663/222346709651

본인 부담 상한제 환급금을 보험사에 돌려줘야 할까

(본인부담상한제의 의미, 분쟁 구도 등 일반적인 얘기는 이전 글을 참고하세요)

 

최근 부산지방법원 항소심에서 저와 같은 취지로 판단한 판결이 선고되었습니다. 오늘은 해당 재판부가 어떠한 근거로 위와 같이 판단하였는지 간단히 소개합니다.

 

1

소송의 구도

---

이 소송은 보험회사가 보험계약자 측에게 이미 받아 간 보험금을 다시 돌려달라고 청구한 소송입니다.

​

조금 더 자세히 말하면, 피보험자가 병원에서 치료를 받고 실손의료비 보험금을 지급받았습니다. 그런데 그 후 본인부담상한제도를 통해서 치료비 중 일부를 다시 돌려받았죠. 보험사가 이 돌려받은 부분을 자신들에게 돌려달라고 소송을 제기한 것입니다.

​

보험사가 이를 돌려달라는 이유는, 계약자 측이 본인부담상한제를 통해 환급금을 받음으로 인해서 그 환급금에 상당하는 만큼의 보험금은 법률상 원인 없이 보험사로부터 받아 간 부당한 이득에 해당하므로 이를 돌려달라는 것입니다.

 

2

법원의 판결

---

그렇지만 법원은 계약자 측의 손을 들어주었습니다. 부당한 이득이라 볼 수 없고 따라서 돌려줄 필요가 없다고 한 것이죠.

 

법원이 위와 같이 판단한 이유는 다음과 같습니다.

 

 

1. 환급금에 상당하는 만큼의 보험금은 보험계약에 의해 지급된 것인데, 딱히 그 부분에 대한 보험계약이 소멸한 것이 아니다.

​

2. 보험사가 착오로 환급금에 상당하는 만큼의 보험금을 지급한 것도 아니다.

​

3. 보험약관에 따르면, '국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담금을 보상한다.'라고 되어 있는데, 피보험자가 병원 치료를 받고 병원비를 낼 때에는 (나중에 그중 일부는 환급금에 상당하는 만큼의 보험금으로 지급받게 된다고 하더라도) 보험사가 보상해야 하는 '국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담금'에 해당한다.

​

4. 약관에 본인부담상한제로 환급받는 돈을 보상하지 않는다는 규정이 없다.

​

5. 본인부담상한제는 2004. 6. 29.부터 시행되고 있었다(그러므로 이를 약관에 반영하지 못한 보험사가 그 불이익을 받아야 한다).

​

6. 보험사의 주장처럼 약관의 '본인부담금'을 사실상 본인부담금상한액으로 해석하는 것(이와 같이 해석하면 보험사는 본인부담금상한액까지만 보상하게 되므로)은 보험사에게 너무 유리한 자의적인 해석이고, 사실상 개정 약관을 소급해서 적용하는 것이 되므로 부당하다.

​

7. 보험계약 체결 당시 보험사가 본인부담상한제에 의한 환급금을 보상에서 제외한다고 설명한 사실도 없다.

​

8. 본인부담상한제에 의한 환급금은 취약계층에 대한 소득 보전 성격의 금품인데, 이를 보험 보상에서 제외하는 것은 취약계층에 대한 역차별이고, 본인부담상한제의 취지에도 반한다.

---

이 사건은 보험사가 상고하지 않아서 그대로 확정되었습니다. 조만간 보험사에서 나름대로 위 판결에 맞추어 입장을 정리하겠지만, 아직 대법원 판결이 없는 상황이므로 한동안 환급금에 대한 분쟁도 계속될 것이라 생각합니다.

​

제가 평소 생각해왔던 방향과 같이 판결이 선고되어 기분이 좋네요. 오늘 소개한 판결이 도움이 되셨으면 좋겠습니다.

---

한세영 변호사는 보험전문 변호사, 교통사고전문 변호사, 손해배상전문 변호사입니다.​

상해사망, 산재처리, 근재보험, 교통사고 소송, 운전자보험보상, 보험금청구, 보험해지, 자살보험금과 관련해 어려움을 겪고 계시다면 보험전문변호사, 교통사고전문 변호사, 손해배상전문 변호사에게 문의하세요.

​

한세영 변호사는 손해사정사 자격을 갖춘 직원들과 연평균 최소 200건 이상의 사건(소송, 합의, 자문)을 처리하고 있습니다.

(최근 3년 기준)

---

 

https://youtu.be/QLklxJYYf_g