[보험전문변호사 판례 소개] 창상봉합술, 경막외강 유착박리술 수술비 담보 지급 여부

이 블로그는 광고사가 작성하는 블로그가 아닙니다.

​

대한변호사회 공식등록 보험전문 변호사, 손해배상전문 변호사 한세영이 직접 작성하는 블로그입니다.

 

---

여러분, 아마도 수술을 한 경우 보험금 얼마를 지급한다는 내용의 수술비 특약에 많이 가입하셨을 것입니다.

​

그런데 간혹 수술을 하고 수술비 담보를 청구하면, 보험사가 "당신이 받은 수술은 보험금 지급 대상이 되는 약관상 '수술'에 해당하지 않으므로 보험금을 지급하지 않습니다."라고 하는 경우가 있습니다.

 

 

이번 글에서는 최근 금융감독원이 '창상봉합술'과 '경막외강 유착박리술'​에 관하여 어떻게 판단했는지 살펴보도록 합니다.

​

우선 대부분의 보험 약관은 '수술'을

​

「의사에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 의사의 관리하에 직접적인 치료를 목적으로 의료 기구를 사용하여 생체에 절단(특정 부위를 잘라 내는 것), 절제(특정 부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것이라고 하면서, 여기에는 신의료기술평가위원회로부터 안전성과 치료 효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함되며 다만 흡인(주사기 등으로 빨아들이는 것), 천자(바늘 또는 관을 꽂아 체액·조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치 및 신경차단은 제외한다」

​

고 규정하고 있으니 참고하세요.

 

1. 창상봉합술(변연절제 포함)

---

창상은 사전적으로는 칼, 창, 총으로 다친 상처라는 뜻입니다. 그런데 의학적으로는 상처와 거의 유사한 의미로 사용하고 있습니다. 변연절제술은 상처의 죽거나 오염·손상된 조직을 수술용 가위 등으로 제거하는 행위이고, 창상봉합술은 말 그대로 상처를 봉합하는 행위입니다.  

 

A 씨가 변연절제를 포함한 창상봉합술을 받은 뒤 상해수술비를 청구했는데, 보험사는 창상봉합술은 약관의 수술이 아닌 시술 또는 의료적 처치 정도에 불과하므로 수술비 담보를 지급할 수 없다고 하였습니다.

​

이에 대해서 감독원은

 

" 창상봉합술(변연절제 포함)은 죽거나 오염·손상된 조직을 제거하는 행위와 상처를 봉합하는

의료적 전문성을 요구하는 수술 과정으로 이 사건 약관의 수술의 정의 조항의 절단, 절제 등 조작에 해당된다. "

 

판단해, 수술비 담보를 지급하라고 결정하였습니다(분조위 조정번호 제2021-8호).

 

 

2. 경막외강 유착박리술

---

척수 신경을 둘러싸고 있는 경막의 바깥 공간이 섬유화되어 딱딱해지거나 유착이 생기는 경우, 카테터 주사바늘을 이용해 척추뼈 사이의 구멍 혹은 꼬리뼈를 통해 유착부위를 통과시켜 유착을 해소하거나 약물을 주입하는 것을 경막외강 유착박리술이라 합니다.

 

이 경막외강 유착박리술도 수술비 담보 지급과 관련해 분쟁이 있었는데, B 씨는 추간판탈출증으로 경막외강 유착박리술을 받고 질병수술비 담보를 청구하였는데, 보험사는 경막외강 유착박리술이 '천자(바늘 또는 관을 꽂아 체액·조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치'에 해당해 보험금을 지급할 사유가 아니라고 하였습니다.

​

그러나 감독원은

 

" 카테터가 환부에 직접 접근하면서 1차적으로 유착을 물리적으로 박리(떨어져 나가게 한다는 점)으로 볼 때

'절단, 절제 등 조작'에 해당하는 것 "

 

이라고 판단하였습니다(분조위 조정번호 제2021-15호).

 

3. 그 외 수술

---

그 외 여러 수술들의 경우에 대해서 간단히 정리합니다.

​

>> 보험금 지급 책임 인정한 수술

 

	수술명	사건번호 등
1	갑상선 고주파 열치료술	서울중앙 2013가단 5025326
2	이소성몽고반점 레이저 치료	서울고법 2019나2003590
3	자궁근종 용해술	인천지법 부천지원 2010가단66
4	티눈 냉동응고술	인천지법 2017가단223766
5	폐색전술	대법원 2010다28208,28215
6	화염상 모반 레이저술	광주고법 2018나24157
7	경막외 신경감압(성형)술	분조위 제2012-3호
8	체외충격파쇄석술	2006가단7981
9	간동맥색전술	분조위 제1997-20호
10	비관혈적 정복술	분조위 제2011-55호
11	동정맥루조성술	분조위 제2010-80호
12	내시경적 결찰술	분조위 제2009-106호
13	요관부목 교체술	분조위 제2010-19호
14	경피적 담즙배액술, 위루술, 복수배액술	분조위 제98-18호

 

 

>> 보험금 지급책임 부정한 수술

	수술명		사건번호 등
1	요추천자 항암제 주입술	대법원 2012다114455
2	범방막 레이저 광응고술	서울고등 2011나62559
3	중심정맥 천자술	분조위 제2005-57호
4	갑상선 에탄올 주입술	분조위 제2007-10호
5	담도배액관 삽입술	분조위 제2006-27호

 

자 여기까지 수술비 특약과 관련하여, 법원 혹은 금융감독원이 어떠한 수술의 경우에 수술비 보험금을 지급하는 것이 타당하다고 판단하였는지 알아보았습니다.

 

의학기술이 발달하고, 새로운 처치 기술이 생기면서 수술비 특별약관의 해석에 대한 분쟁이 많이 늘어나고 있습니다. 이와 같은 약관의 해석에 관한 부분은 꼭 전문가와 함께 고민해 볼 필요가 있습니다.

​

수술비 담보 청구와 관련하여 오늘 정리한 부분이 도움이 되시면 좋겠네요. 새로운 사례가 생기면 이 글에 계속해서 추가하도록 하겠습니다.

 

---

한세영 변호사는 보험전문 변호사, 교통사고전문 변호사, 손해배상전문 변호사입니다.

​

상해사망, 산재처리, 근재보험, 교통사고 소송, 운전자보험보상, 보험금청구, 보험해지, 자살보험금과 관련해 어려움을 겪고 계시다면 보험전문변호사, 교통사고전문 변호사, 손해배상전문 변호사에게 문의하세요.

​

한세영 변호사는 손해사정사 자격을 갖춘 직원들과 연평균 최소 200건 이상의 사건(소송, 합의, 자문)을 처리하고 있습니다.

(최근 3년 기준)

 

법무법인 한앤율 부산시 연제구 법원남로 12, 701호

https://www.youtube.com/user/flabbyradio/v

 

 

변집사TV