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" 후유장해보험과 납입면제 "
사고나 질병으로 신체에 장해가 남은 경우, 그 장해의 정도에 따라 보험금을 지급받을 수 있는 보험을 후유장해보험이라고 합니다. 후유장해보험의 약관에는 장해의 정도를 구분하고 있는 '장해분류표'가 있는데요. 이 장해분류표를 보면 어떠한 경우 어느 정도의 장해(지급)률에 해당하는지 확인할 수 있습니다.
또 후유장해보험 약관 중에는 '동일한 원인으로 여러 신체부위의 장해지급률의 합이 50%가 넘게 된 경우는 그 이후부터 보험료 납입을 면제한다.'는 납입면제 약관이 포함된 경우가 있습니다.
오늘 소개드릴 판결은 무릎관절의 인공관절치환술과 관계된 것인데요. 인공관절치환술은 말그대로 손상된 관절 뼈의 일부를 제거하고, 인공관절을 삽입하는 수술입니다. 2018년 4월 이전 약관의 경우 인공관절치환술을 했다면 지급률 30%를 인정하고 있었습니다.
2018년 4월 이전 약관 : 지급률 30%
이후 약관은 지급률 20%
" 사실관계 & 판결 "
A 씨는 2018년 4월 이전에 보험에 가입해서 인공관절치환술 시 지급률 30%를 적용받는 사람이었는데요. 양쪽 무릎 모두 관절염으로 고생하다가 결국 양측 모두 인공관절 치환술을 받았습니다.
A 씨는 수술 이후 약관 조항에 따라 합산장해지급률이 60%(한쪽 당 30%)인 경우에 해당하므로 보험료 납입이 면제되어야 한다고 주장했죠. 그러나 보험사는 납입면제 약관에 해당하려면 '동일한 원인으로' 인해 장해가 발생해야 하는데, A씨의 경우 서로 다른 다리이므로 동일한 질병 탓이라 할 수 없으니까 납입면제 조건에 해당하지 않는다고 주장하면서 납입면제를 거절했습니다.
A 씨가 이를 인정할 수 없어 소송을 제기했는데, 법원은 A 씨의 손을 들어주었습니다.
‘ 동일한 원인’은 동일한 발병요인 내지 유병인자를 널리 포함하는 것
법원은 약관의 '동일한 원인'을 '동일한 질병' 뿐만 아니라 연령, 성별, 체중, 과거 직업, 환경, 생활습관 등의 동일한 발병 요인 내지 유병인자를 널리 포함하는 것이라 해석했습니다.
이렇게 해석하면 각자 다른 질병으로 신체 여러부위에 장해가 발생한 경우라도 그 다른 질병이 발생하게 된 요인이 동일하다고 볼 수 있다면, 납입 면제 약관의 적용을 받을 수 있게 됩니다.
A 씨는 결국 보험료를 납입 면제 받았고, 보험사가 그 간 받아간 보험료도 모두 돌려 받았습니다.
이 사건은 '동일한 원인'이라고 규정된 납입 면제 약관의 경우에만 적용이 있는 것이고요. '같은 질병을 원인으로...'라고 규정된 약관의 경우는 적용되는 경우가 아니니 참고하시기 바랍니다.
약관의 해석은 항상 아리송하죠. 보험사의 주장이 타당한 것 같긴 하지만 그렇지 않은 경우도 많이 있으니 항상 전문가의 조언을 구하시기 바랍니다.
그리고 보험료 납입면제가 인정될 사안인데도 불구하고 만약 보험사가 계속해서 보험료를 받아 갔다면, 과거 10년 치까지 보험료를 반환해달라고 할 수 있으니 이 부분도 참고하시면 좋겠습니다.
한세영 변호사는 보험전문 변호사, 교통사고전문 변호사, 손해배상전문 변호사입니다.
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