[보험전문변호사 판결소개] '심한 추간판탈출증'은 '하지의 현저한 마비 또는 대소변의 장해가 있는 경우'만 해당한다는 판결

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사고나 질병으로 신체에 장해가 남은 경우, 그 장해의 정도에 따라 보상을 받을 수 있는 보험을 후유장해보험이라고 합니다. 이 보험의 약관에는 장해의 정도를 구분하고 있는 '장해분류표'가 있습니다. 이 장해분류표도 마찬가지 약관이기 때문에 보험사와 피보험자 사이 서로 간의 해석이 충돌하는 경우가 많습니다.

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오늘은 후유장해보험의 장해분류표에 규정된 '심한 추간판탈출증'은 '하지의 현저한 마비 또는 대소변의 장해가 있는 경우'에만 해당한다고 한 판결을 소개합니다.

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사실관계

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순번	날짜	사건
1	2013. 3.	문에 부딪침
2	2013. 5. 16.	경막외 감압 신경성형술, 추간판 내 고주파 열 치료술(요추 4-5, 요추5-천추1)

이 사건 피보험자가 가입한 보험에 따르면, 피보험자가 '심한 추간판탈출증'에 해당하는 경우 (장해)지급률 20%를 인정하고 있었습니다.

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그리고 약관은 '심한 추간판탈출증'을

'추간판탈출증으로 인하여 추간판을 2마디 이상 수술하거나 하나의 추간판이라도 2회 이상 수술하고 마미신경증후군이 발생하여 하지의 현저한 마비 또는 대소변의 장해가 있는 경우'라고 정해두고 있었죠.
쟁점 약관의 내용

 

피보험자는 자신이 추간판 두 마디(요추 4-5, 요추5-천추1)에 대해서 고주파 열 치료술이라는 수술을 받았으니 약관에 따라 '심한 추간판탈출증'에 해당한다고 주장하였으나, 보험사가 이를 인정하지 않아 소송이 시작되었습니다.

 

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법원의 판단

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이 사건의 항소심 재판부는 어떤 경우가 약관상 '심한 추간판탈출증'에 해당하는지에 대해서 판단하면서, 해당 약관 부분을 아래와 같이 두 가지 경우로 해석될 수 있다고 판단했습니다.

 

추간판탈출증으로 인하여 // 추간판을 2마디 이상 수술하거나 // 하나의 추간판이라도 2회 이상 수술하고 마미신경증후군이 발생하여 하지의 현저한 마비 또는 대소변의 장해가 있는 경우 //
첫 번째 해석

 

'추간판탈출증으로 인하여 // 추간판을 2마디 이상 수술하여 하지의 현저한 마비 또는 대소변의 장해가 있는 경우 // 또는 하나의 추간판이라도 2회 이상 수술하고 마미신경증후군이 발생하여 하지의 현저한 마비 또는 대소변의 장해가 있는 경우 //
두 번째 해석

 

두 번째 해석은 추간판을 2마디 이상 수술한 경우에도 '하지의 현저한 마비 또는 대소변의 장해'라는 조건을 추가로 만족해야 하므로 피보험자에게 불리하게 됩니다.

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이에 대해 항소심 법원은 약관의 의미가 여러 가지로 해석이 가능한 경우이니 고객에게 유리하게 해석해야 한다고 판단하였습니다. 첫 번째 해석대로 약관을 해석해야 한다는 것이죠.

 

 

그러나 대법원의 판단은 달랐습니다.

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대법원은 장해분류별 판정 기준 중 '심한 추간판탈출증'을 정한 조항은 그 문언만에 의하면 명확해 보이지 않는다고 판단하면서도, 장해분류표 총칙의 정의 조항과 추간판탈출증과 관련된 여러 조항을 포함하여 약관의 전체적인 논리적 맥락속에서 살펴보면, ‘심한 추간판탈출증’에 해당하기 위해서는 장해의 필수적인 표지인 ‘육체의 훼손 상태나 기능 상실 상태’에 해당하는 요소가 반드시 포함되어 있어야 한다고 판단하였습니다.

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따라서 ‘추간판을 2마디 이상 수술’한 것만으로도 '심한 추간판탈출증'에 해당하는 것으로 해석할 여지는 없고, ‘추간판을 2마디 이상 수술하고 하지의 현저한 마비 또는 대소변의 장해가 있는 경우’에 ‘심한 추간판탈출증’에 해당한다고 일의적으로 해석할 수밖에 없다고 하였습니다.

 

대법원은 이 약관조항의 경우 약관의 다른 부분과 함께 전체적인 맥락 속에서 살펴보면 달리 해석할 여지가 없다는 것입니다.

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피보험자에게 마비 증상은 없었던 것으로 보입니다. 때문에 보험사가 최종적으로 승리해, 피보험자는 보험금을 지급받지 못하게 되었습니다.

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개인보험 청구하실 분들은 알아두시면 좋을 판결인 것 같아 소개합니다.

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약관을 고객에게 유리하게 해석하기 위해서는 먼저 약관이 다의적으로 해석되어야 하고, 그 각각의 해석에 나름의 합리성이 존재해야 합니다. 그래야만 고객에게 유리한 해석을 약관에 적용할 수 있습니다.

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이 사건에서 대법원은 쟁점 약관이 다의적 의미로 해석될 여지가 없다고 판단하였습니다. 앞으로 유사한 해석상의 쟁점이 있는 다른 사건에 제법 영향이 있을 것으로 생각됩니다.

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오늘 소개 드린 것처럼 어찌 보면 사소할 수 있는 약관의 해석에 따라 보상금액이 좌우됩니다. 따라서 장해보험금과 같이 고액의 보험금을 청구할 때에는 미리 전문가의 도움을 받으시길 추천드립니다.

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한세영 변호사는 보험전문 변호사, 교통사고전문 변호사, 손해배상전문 변호사입니다.

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(최근 3년 기준)

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