#보험전문변호사 한세영입니다.
최근 실손의료보험(실비보험) 부지급과 관련된 상담을 많이 하게 됩니다.
특히 암환자에 대한 #싸이모신알파, #티엠오주, #라포익주, #화이치온주, #고용량비타민주사 등 #면역치료주사제에 대한 부분이 많은데요.
오늘은 이 이야기를 해볼까 합니다.
1
기초지식
실손의료보험은 국민건강보험과 다릅니다.
국민건강보험은 일정한 요건만 충족되면 내가 가입하기 싫어도 가입이 강제됩니다. 내기 싫어도 보험료를 내야 합니다. 건강보험료를 내지 못하면 내 재산에 압류를 당할 수도 있습니다. 건강보험료를 내지 못할 정도의 생계형 체납자들에 대한 부분도 큰 문제인데.. 오늘은 이 이야기는 하지 않도록 하죠.
우리가 병원에서 치료를 받는 동안 수많은 의료적 처치 행위가 이루어집니다. 우리는 이 수많은 의료 행위에 중 일부에 대해서는 건강보험의 적용을 받아 치료비 중 일부(급여-본인부담금)만 낼 수 있게 되죠. 건강보험이 적용되지 않는 치료(비급여 진료비)에 대해서는 내 돈을 다 내야 합니다.
이 부분은 생략하셔도 됩니다. -
어떠한 의료기술이 건강보험의 제도 안으로 편입되는 과정은,
식약처 제품 허가 및 신고 -> 건강보험심사평가원의 급여·비급여 대상 여부 확인 -> 한국보건의료연구원의 신의료기술평가 -> 건강보험심사평가원의 요양급여대상 여부 결정 -> 보건복지부 고시 의 순으로 이루어집니다.
위와 같은 절차를 거쳐 보건복지부의 고시가 완료되기 전에 의료 행위를 소위 임의 비급여 행위라고 하는데, 이러한 임의 비급여 행위는 원칙적으로 건강보험법에 따라 허용되지 않습니다.
다만 예외적으로,
① 진료행위 당시 시행되는 관계 법령상 국민건강보험 틀 내의 요양급여대상으로 편입시키는 절차가 마련돼 있지 않은 상황에서
② 진료행위의 시급성이 인정되는 등 임의비급여를 회피할 수 있다고 보기 어려운 상황이 있고,
③ 진료행위가 의학적 안정성과 유효성 뿐 아니라 요양급여 인정기준 등을 벗어나 진료해야 할 의학적 필요성을 갖췄으며
④ 가입자 등에게 미리 그 내용과 비용을 충분히 설명해 본인 부담으로 진료받는 데 대해 동의를 받은 경우에는 건강보험법에서 금지하고 있는 부당진료행위라고 보지 않습니다(대법원 2010두27639·27646 판결).
실손의료보험은 건강보험에서 병원에게 대신 돈을 내주는
실손의료보험은 건강보험에서 내주지 않는 병원비(급여 항목의 본인부담금과 비급여 진료비)를 보장하는데, 몇 가지 질병(치과, 한방, 임신, 출산, 비만 등)을 제외하고 모든 질병에 대해 실제 발생한 의료비를 보장해 주는 포괄주의 방식으로 설계되어 있습니다.
그리고 별 관심 없으시겠지만 법적으로는 보험업법 제2조에 따라 제3보험에 해당합니다.
2
부지급하는 사례가 많아진 배경
어떠한 의료 행위가 안정성과 유효성을 갖추었다고 하더라도 국가 재정상 이를 모두 건강보험 급여항목 적용할 수는 없습니다.
그런데 사람들의 소득이 높아지고 평균수명이 길어지면서 단순히 질병의 치료를 넘어 일반적 건강 유지&보장 등에 대한 관심이 높아지게 되었습니다. 당연히 이에 대한 수요가 늘어났고, 그에 맞춰 새로운 의료기술이 개발되었습니다. 여러 과목 별로 치료행위의 항목과 종류가 부쩍 늘어났습니다. 자연스레 사람들의 의료시설 이용횟수도 많아지게 되었죠.
이런 배경 아래 건강보험이 보장하지 않는 환자의 의료비를 보상해 주는 실손의료보험은 무럭무럭 성장했습니다. 다른 장기보험에 비해서 지급되는 보험금이 적어 상대적으로 청구와 심사가 간편해서 지급이 빨리 이루어지는 장점도 한몫을 했습니다. 현재는 3천8백
만 명 이상이 가입한 상태입니다.
어떠한 제도가 생기고 사람들이 그에 따라 행동하다 보면 결국 사람들의 생각과 인식에도 변화가 옵니다.
실손의료보험이 치료비를 보장하다 보니 병원을 방문하는 것에 경제적 부담감을 느끼지 않게 됩니다. 실손보험 자체가 의료수요를 늘리는 하나의 요인으로 작동하게 된 것이죠.
주변을 둘러보면 요즘에는 통증 자체를 하나의 질환으로 보고 이를 줄이는 치료행위, 예를 들면 도수치료 같은 의료 행위가 성행하고 있습니다. 실손의료보험이 있다면 편안한 치료를 적은 부담으로 받을 수 있죠. 병원에 가는 일이 정말 쉽고 편안한 일이 되었습니다. 이런 과정에서 실손의료보험이 과잉진료를 유발할 가능성이 생겼습니다. 게다가 만약 수개의 보험에 입원일당 담보를 제법 들어놓았다면 입원일당을 받아 실비보험이 보장하지 않는 자기부담금을 내고도 돈이 남습니다. 실손의료보험이 허위·과다 입원을 유발하는 요인으로 작동할 수 있는 것이죠.
한편 병원 역시 환자에게 실손의료보험을 적극 활용하라고 하는 경우가 있습니다. 종종 이 과정에서 병원과 환자가 결탁해 불법을 저지르기도 합니다. 허위로 치료 기록을 작성하고 보험금을 청구하거나, 실제로 비급여 치료비를 할인해 주고 실비보험금 청구를 위해 할인 전 영수증을 발급해 주는 사례들이죠.
사람들이 병원에 가는 일이 많아져 지급되는 보험금이 점점 많아지는 형국에 이런 보험 사기까지 겹쳐져 실손의료보험으로 인한 보험사의 적자는 계속해서 늘어났습니다. 결국 2019년에는 보험료 수입보다 지급한 보험금이 많아지는 수준까지 이르렀습니다.
이 지경까지 오는 동안 보험업계가 손을 놓고 있었던 것은 아닙니다. 중간중간 약관을 변경해 보상하지 않는 의료 행위를 확대하고, 자기부담금 조항을 만들고, 비급여 도수치료, 주사제, MRI 등을 특약으로 분리하는 작업을 했고, 심지어는 '현재 당신 병원에서 처방하는 비급여 주사제에 대해서 실손보험금 지급이 거절될 수 있다.'라는 다소 선을 넘은 듯한 공문을 병원에 직접 보내기도 했지만.. 손해를 줄이기엔 역부족이었습니다.
이러한 적자 구조가 심각해져 결국 2021. 7. 1.부터 판매될 실손의료비보험상품은 가입자별로 보험료를 할인·할증하게 되고, 자기부담금이 더 상향되며, 재가입 주기도 15년에서 5년으로 단축되었습니다(2013년 도입된 조항으로 실손보험은 15년에 한 번씩 재가입을 해야 합니다. 재가입하면 보장범위가 변경되죠).
3
결국 면역주사제에 대해 보험금을 안주는 이유는
먼길을 돌아왔지만 결국 최근에 보험사가 실손의료비 보험금을 부지급하는 일이 많아지고 있는 것은 아마도 실손의료비보험과 관련하여 보험사의 적자가 계속해서 쌓이고 있기 때문인 것 같습니다.
현재와 같은 적자가 지속될 경우 실손의료보험 상품이 지속될 수 있을까 하는 우려가 드는 것은 사실입니다. 일부 가입자의 도덕적해이로 선량한 가입자가 부담하는 보험료까지 늘어납니다. 그런데 어디까지를 도덕적해이로 바라봐야 하는지 저도 잘 모르겠습니다. 선 긋기가 어렵습니다. 빨리 제도가 정비되어야 할 것입니다.
어쨌든 보험사가 손해율을 줄이려고 하다 보니 지급해야 함이 타당한 것으로 생각되는 사례에 대해서도 부지급 처리를 하는 경우가 늘고 있는 것 같습니다. 특히 암 환자에게 처방되는 면역치료주사제(싸이모신알파, 티엠오주, 라포익주, 화이치온주, 고용량비타민주사 등)와 관련한 실비보험 부지급 문제가 많이 있습니다. 보험사는 이런 면역치료 주사제에 대해서 질병 치료 목적이 아니라 단순한 예방적 목적의 투약에 불과하고 치료의 적정성도 인정할 수 없다는 이유로 보험금 지급을 자주 거절하고 있습니다. 또 면역치료주사제의 경우 의학적 근거가 부족하다거나, 비급여 항목에 해당하는 치료라거나, 암에 대한 표준 치료로 인정받지 않았다는 점을 추가로 주장하기도 합니다.
개인적으로 적어도 실손의료비 보험에 있어서는 위와 같은 보험사의 주장은 근거가 빈약한 주장이라고 생각합니다.
먼저 질병치료의 목적과 관련해서, 암환자의 경우 일부 장기를 제거하거나 항암제를 투약하는 과정에서 여러가지 부작용이 나타날 뿐만 아니라 신체의 면역력도 급격히 저하됩니다. 면역치료와 관련된 주사제의 경우 그 자체로 항암효과가 있다는 연구도 있고, 항암제로 인한 부작용을 완화시키는데도 도움이 되며, 계속적으로 항암치료를 받기 위해 신체 상태를 회복하는데도 유용합니다. 그러니까 보험금지급을 위해서 암의 직접 치료라는 요건이 필요 없는 실비보험에 있어서는 보험금이 지급되는 것이 타당하다고 생각합니다.
그외 보험사의 나머지 주장에 대해서도, 면역치료에 대한 의학적 근거도 상당히 존재하고, 표준치료에 대해서만 보험금을 지급한다는 약관의 규정도 없습니다. 실손의료비 보험에 가입한 가입자는 건강보험을 통해 기본적인 치료를 받고, 이에 더 나아가 실손의료비 보험으로 건강보험이 보장하지 않는 더 다양하고 추가적인 의료 서비스를 받을 목적으로 보험에 가입하였을 것입니다. 그런데 표준치료에 대해서만 보험금을 지급하겠다뇨.
저희 사무실은 현재 면역치료주사제 실비보험금 부지급 사례와 관련해 현재 여러 건의 소송을 진행 중에 있고, 이미 소송 전 협의로 보험금을 지급받은 사례도 다수 있으니 관련해서 도움이 필요하시면 연락주세요.
이상 면역치료주사제와 관련해서 실비보험금이 부지급되고 있는 이유에 대해서 추측해보았습니다. 손해율을 경감하려는 보험사의 노력이 계속될수록 가입자와 보험금 지급에 관한 분쟁은 더 많아질 것으로 보입니다. 아무쪼록 모두 건강하시기 바랍니다.
저의 사무실은 보험&손해배상 전문 변호사와 손해사정사 자격을 갖춘 직원이 함께, 손해배상, 개인보험, 산재보험, 자동차보험, 암 진단비, 실비보험금, 보험 사기 등 보험과 관련된 분쟁을 해결하고 있습니다. 부산 경남뿐만 아니라 전 지역 모두 수행하고 있으니 위와 관련해 어려움을 겪고 계시면 부담 없이 상담해 보시기 바랍니다.
https://pf.kakao.com/_xicxdnK/chat
한세영 변호사(보험, 손해배상 전문)
카카오톡 채팅을 해보세요.
pf.kakao.com
'보험보상' 카테고리의 다른 글
| 고지의무 위반했다고 무조건 보험 사기로 처벌받는 것이 아닙니다. (0) | 2022.05.12 |
|---|---|
| 금융소비자보호법 시대, 설계사에게 민사소송법률비용담보는 필수 (0) | 2022.01.21 |
| 골절, 탈구 없는 상태에서 유합술을 받은 경우, 후유장해 보험금 보상 (0) | 2021.12.15 |
| 유병자 보험, 전이암은 암보험금 못 받는다? (0) | 2021.06.03 |
| 보험금 청구권 소멸시효 중단 시키는 방법 (0) | 2021.06.02 |
