고지의무 위반 보험 사기 무혐의 인정 사례

 

 

 

 

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대한변호사회 공식등록 보험전문 변호사, 손해배상전문 변호사 한세영이 직접 작성하는 블로그입니다.

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본 변호사가 직접 수행한 사례를 소개합니다.

 

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고지의무 위반하면 보험사기로 처벌받는다?

 

 

 

 

고지의무는 보험에 가입하는 사람이 보험계약 시 보험계약의 중요한 사항(보험사가 그 사정을 알면 보험가입을 시켜주지 않거나 혹은 보험료를 달리할 정도의 사항)을 보험회사에 알려줘야 하는 의무를 말합니다.

 

고지의무를 위반하면, 보험사는 보험계약 체결 일로부터 3년 내에서 보험계약을 해지할 수 있고, 설령 보험금 지급사유가 발생하더라도 보험금을 지급하지 않을 수 있습니다. 단, 3년이 지나면 보험금 지급을 거부할 수 없습니다.

 

이러한 내용은 상법과 약관에 규정되어 있습니다.

 

한편, 상법에는 고지의무를 위반하면 형사처벌을 받는다고 적혀있지 않습니다.

 

그런데 보험사들은 최근 보험계약자 등이 고지의무를 위반해 보험을 가입한 후 보험금 청구를 했으니 계약자 등을 형사 처벌 해달라고 경찰서에 진정을 제기하는 경우가 많습니다.

 

보험사기방지특별법은 보험사기를 "보험사고의 발생, 원인 또는 내용에 관하여 보험자를 기망하여 보험금을 청구하는 행위"로 규정하고 있는데,

 

고지의무를 위반해 보험에 가입 후 보험금을 청구하는 것도 여기 보험사기의 정의에 해당된다고 주장하는 것입니다.

 

 

 

 

경우에 따라서는 사기 혐의 인정되는 경우도 있어

 

 

 

 

 

피보험자의 과거 병력이나 치료 내용을 정확히 알리지 않는 바람에 고지의무 위반이 인정되는 경우가 많습니다.

 

이런 경우 보험계약 체결 과정을 살펴보면, 대부분 과거 병력이나 치료 내용을 구체적으로 확인하는 과정이 귀찮아 보험가입 시 기억에 의존해 청약서 상의 '계약 전 알릴 사항'에 대한 답을 기재하는 바람에 사실과 다르게 고지돼버리고 마는 것입니다.

 

이것은 과실인 것이죠.

 

보험사기가 인정되려면 사기 칠 고의가 필요합니다. 따라서 위와 같은 경우는 보험사기로 처벌되면 안 됩니다.

 

하지만 보험금 지급사유가 이미 발생한 사실을 숨기고 보험에 가입했거나, 보험사고 발생 가능성이 농후함을 인식하면서도 보험에 가입한 정도라면, 경우에 따라서 보험사기로 인정돼 처벌받을 수 있습니다.

 

 

 

 

갑상선 결절 진단 사실을 알리지 않았다고 보험사기?

 

 

 

 

 

제가 진행해 혐의가 없는 것으로 인정되어 불송치 결정을 받은 사례를 소개합니다.

 

A 씨는 보험가입 6개월 전에 건강검진을 하다가 갑상선 결절을 진단받았고, 보험가입 1개월 전에는 따로 병원에 가서 진찰을 받고 마찬가지 갑상선 결절 진단을 받았습니다.

 

그 후 보험에 가입했고, 가입한지 약 반년 만에 갑상선암에 걸렸습니다.

 

A 씨가 보험금을 청구하자 보험사는 단순히 고지의무 위반을 문제 삼아 보험금 지급을 거절한 것이 아니라, A 씨를 보험사기로 처벌해달라고 수사기관에 진정을 제기하였습니다.

 

제가 사건을 의뢰받아 내용을 살펴보니, 청약서 중 계약 전 알릴 사항과 관련하여, "최근 3개월 내에 질병 확정 진단, 질병 의심 소견, 치료 등이 있었는지"가 문제 되는 상황이었습니다.

 

A 씨의 병원 기록을 자세히 살펴보니, 보험가입 1개월 전 받은 진단은 확정진단으로 볼 수 없었고, 따로 진단서나 소견서가 발급되지 않아 '질병 의심 소견'으로 볼 수도 없었습니다. 경과 관찰상 병원에 와서 진찰을 받은 것으로 특별히 적극적인 '치료'를 받은 것도 아니었습니다. 이러한 내용을 잘 정리해 주장했습니다.

 

또한, A 씨가 이미 갑상선암에 걸린 상황에서 보험을 가입한 것도 아니고, A 씨가 원한다고 암에 걸릴 수 있는 것도 아니었기 때문에 사기의 고의가 없다고 주장했습니다.

 

그 결과 수사기관도 A 씨에게 범죄 혐의를 인정할 증거가 불충분하다고 보아 불송치 결정을 하였습니다.

 

 

 

 

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갑상선 결절 같은 경우 고지의무 위반의 단골 대상이고, 심한 경우 오늘 사례와 같이 보험사가 보험사기로 진정을 제기하기도 합니다.

 

다만 갑상선 결절의 경우 병이 구분되기 쉬워 대응도 그나마 수월한 편이지만, 간이나 신장에 생기는 병의 경우 경과에 따라 계속 악화하며 진행하는 경우가 많은데, 이런 질병의 경우에는 고지의무 위반과 관련하여 보험사기 혐의를 벗어나는 것이 좀 더 어려운 편입니다.

 

이런 경우라면 꼭 의학 및 보험 분야 전문가의 도움이 필요하다고 볼 수 있습니다.

 

 

 

 

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