심장의 죽상경화증 I25.1 허혈성심장질환진단금

 

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안녕하세요 보험전문변호사 한세영 입니다.

 

오늘은 심장의 죽상경화증 진단 시 지급받을 수 있는 보험금에 대해서 알아보겠습니다.

 

 

청구 가능한 보험금

 

죽상경화증은 흔히 동맥경화증이라고도 부르는데, 엄밀히 말하면 둘은 서로 다릅니다. 죽상경화증은 주로 내막에서 발생하는 죽상반에 의한 협착 혹은 죽상반 파열에 따른 혈전에 의하여 심근, 뇌, 사지 등에 혈류 장애를 초래하는 질환입니다.

 

심장의 관상동맥에 죽상경화증이 발견되면, i25.1 #죽상경화성심장병 으로 진단받을 수 있고, 그에 따라 #허혈성심장질환진단비 보험금 또는 #심혈관질환진단비 보험금을 청구할 수 있습니다.

 

 

 

보험 약관상 진단확정

 

 

제2조(허혈심장질환의 정의 및 진단확정)

① 이 특별약관에 있어서 '허혈심장질환'이라 함은 <별표19> '허혈심장질환 분류표'에서 정한 질병을 말합니다.

② 제1항의 허혈심장질환의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사(치과의사 제외) 면허를 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력과 함께 심전도, 심장초음파, 관상동맥(심장동맥)촬영술, 혈액중 심장 효소검사 등을 기초로 하여야 합니다.

③ 피보험자가 사망하여 제2항의 검사방법을 진단의 기초로 할 수 없는 경우에는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 진단확정의 기초로 할 수 있습니다.

 

1. 보험기간 중 허혈심장질환으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거가 있는 경우

2. 부검감정서상 사인이 허혈심장질환으로 확정되거나 추정되는 경우

 

 

진단 방법

 

주로 심장 혈관을 조영제를 이용해서 CT (관상동맥 컴퓨터 단층촬영) 혹은 심장 혈관 촬영술 검사법 을 이용해서 혈관내막의 죽상경화증의 존재 여부를 확인합니다.

 

 

보험사와의 주요 분쟁 구도

 

보험사는 주로 자문의에게 관상동맥 직경의 50% 이상 협착이 있고 전형적인 흉통이 있는 경우 허혈성 심장질환 가능성이 있는 것으로 보는데, 환자의 경우 협착률이 50%보다 적다는 이유로 주치의의 진단을 인정하지 않거나, 주치의에 진단은 진단에 필요한 검사를 실시하지 않았기 때문에 인정할 수 없다고 하며 보험금을 지급하지 않는 경우가 많습니다.

 

 

아래 사진들은 저희가 진행해서 보험금을 수령한 분들의 보험금 지급 결정서입니다.

 

 

허혈성심장질환진단비 보험금 지급 결정

 

 

심혈관질환진단비 보험금 지급 결정

 

 

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