대한변호사회 공식등록 보험전문 변호사, 손해배상전문 변호사 한세영이 직접 작성하는 블로그입니다.
본 변호사가 직접 수행한 사례를 소개합니다.
입원할 필요성이 없음에도 고혈압성 질환, 뇌혈관질환 등을 이유로 장기간 입원 치료를 받았다는 이유로 보험사에 의해 진정이 제기되었으나 혐의 없음 처분을 받은 사례입니다.
장기간 입원치료는 보험 사기?
입원해 치료를 받을 필요가 없음에도 불구하고 과다하게 입원치료를 받은 경우 보험 사기죄로 조사를 받고 형사처분을 받을 수 있습니다.
그러나 과거에도 포스팅한 적이 있듯이 과다 입원 유형의 보험 사기에 있어서, 관련 법에는 어떠한 질병에 대해 적정한 입원일수가 얼마인지 전혀 나와있지 않습니다.
정부에서 질병별 평균 입원 일수에 대한 통계를 내고 있는 부분이 있으나, 이것은 보건행정적 차원에서 작성되고 관리되는 통계로서, 특정 병명에 따른 평균 입원일수에 비해 더 많은 날을 입원해 치료를 받았다는 점만을 근거로 형사처분을 하는 것은 옳지 않다고 생각합니다.
과거에는 단지 입원일수가 장기라는 점만으로 문제 삼아 수사가 개시되는 경우도 있었던 것 같지만, 지금은 단순 입원일수만으로 사기 혐의가 있다고 보지는 않는 것 같습니다.
입원치료의 적정성?
최근 과다 입원형 보험 사기죄에 대해 조사가 이루어지는 경우, 수사기관이 보험사가 제출한 입원 적정성 분석 자료만을 가지고 혐의를 인정하지는 않는 것 같습니다.
보통 건강보험심사평가원 등을 통해서 피의자의 의무 기록을 송부하고 피의자가 받은 입원 치료가 적정했는지에 대해서 의견을 받고 있습니다.
한편, 위와 같이 심평원에 의견을 받는 절차에 피의자 측이 자신에 유리한 자료를 정리해 보험사가 제출한 자료와 함께 심평원에 제출되도록 하고, 그에 따른 의견을 회신 받을 수 있습니다.
민사소송에서 신체 감정이 이루어질 경우 원, 피고 쌍방이 각각 자신의 의견을 밝히고 이를 뒷받침하는 자료를 제출해 객관적인 감정이 이루어지도록 하는 모습과 흡사합니다.
경찰단계에서부터 전문 변호인의 조력이 필요하다
위와 같이 수사가 이루어지다 보니, 경찰단계에서 변호인의 조력을 받는 것이 좋습니다. 심평원에서 감정이 이루어지기 전에 환자에게 유리한 내용을 조리 있게 정리해 제출하는 일이 필요하기 때문입니다.
심평원에서 입원 적정성을 심사하는 직원이 얼마 되지 않습니다. 입원 적정성을 심사해달라고 요청하는 사건은 엄청나게 많은데 얼마 되지 않는 직원들이 검토하다 보니 수사 기간이 1년 이상 엄청나게 늘어나고 있습니다. 그러다 보니 저도 사건을 진행할 때, 제가 잘못한 것도 아닌데 수사가 빨리 종결되지 않는다고 불만을 토로하는 분들이 있습니다.
어쨌든 그래서 심평원 담당 직원들이 수월하게(?) 업무를 볼 수 있도록 자료를 잘 정리해 도와주는 일이 필요합니다.
이처럼 수사기관의 조사를 통해 혐의가 인정된다고 보아 형사재판이 시작된 이후에 변호사가 할 수 있는 일보다, 아직 수사 중일 경우 변호사가 능동적으로 할 수 있는 일이 더 많습니다.
물론 이런 일에는 형사사건을 전문적으로 하는 변호사보다는 보험 사건을 전문적으로 처리한 변호사가 더 낫습니다. 조금 노골적이긴 하지만 실제로 그렇습니다. 보험 사기 사건으로 변호인을 찾는다면 보험 사건을 전문적으로 한 경험이 있는지 확인해 보십시오. 거기다가 해당 로펌에 근무하고 있는 직원 중 간호사 혹은 보험사에서 근무한 경험이 있는 직원이 있는지 꼭 확인해 보십시오. 상담을 받아 보시면 디테일이 다른 것을 느낄 수 있습니다.
5년 넘게 연평균 100일 이상을 입원한 의뢰인
오늘 소개하는 사건의 의뢰인은 고혈압성 질환, 뇌혈관질환, 신장질환 등으로 2017년경부터 매년 100일 이상 입원치료를 받았습니다. 보험사가 입원 기간이 과다하다고 보고 보험 사기에 해당한다고 주장하며 의뢰인을 조사해 처벌해달라는 진정서를 경찰에 제출했습니다.
수사가 개시되었고, 다행히 경찰이 심사평가원에 입원 적정성 평가를 진행하기 전에 사건을 의뢰받았습니다. 의뢰인의 협조로 여러 자료를 제공받아 유리한 자료를 선별했습니다. 그리고 이 자료를 수사 시 관에 제출하면서 심사평가원의 입원 적정성 평가에 포함되도록 요청했습니다.
물론 변호인 의견서도 함께 제출했죠. 일반적으로 고혈압은 약만 먹으면 되지 왜 입원을 했느냐 생각할 수 있습니다. 하지만 의뢰인의 경우 수축기 혈압이 200mmHg을 넘고, 뇌경색으로 지혈을 억제하는 약을 먹고 있는 자였기 때문에 만약 병원에 입원해 있지 않은 상태에서 뇌출혈이 발생하면 응급처리를 받지 못해 바로 사망할 가능성이 있는 사람이었습니다. 당연히 보험사가 제출한 진정서에는 이와 같이 환자에게 유리한 내용이 없습니다.
심평원 감정 결과 의뢰인은 입원이 적정하다는 회신을 받았고, 수사기관도 의뢰인에게 보험 사기 혐의가 인정되지 않는다고 하여 불송치 결정을 하였습니다.
이 사건은 입원 적정성에 대한 쟁점 이외에도 보험약관상 면책기간을 적극적으로 활용한 부분이 기망행위에 해당하는지, 치료병원을 옮기는 경우 이전 병원에서의 치료를 새 병원 의사에게 고지하지 않은 것이 기망행위에 해당하는지 등 다른 쟁점도 있었으나 내용이 길고 복잡해 소개하지는 않습니다.
보험 사기로 조사를 받게 되었다면, 본문에 적어둔 좋은 변호사를 고르는 법을 참고하셔서 억울함 없이 좋은 결과를 받으시길 바랍니다.
한세영 변호사는 보험전문 변호사, 교통사고·산재사고 전문 변호사, 손해배상전문 변호사입니다.
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