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대한변호사회 공식등록 보험전문 변호사, 손해배상전문 변호사 한세영이 직접 작성하는 블로그입니다.
본 변호사가 직접 수행한 사례를 소개합니다.
응급실을 방문해 치료를 받을 필요가 없음에도 응급실을 내원해 응급실 내원 진료비 담보 보험금을 편취했다는 이유로 수사를 받았으나 불기소처분을 받은 사례입니다.
응급실 담보 사기?
응급실을 가게 된 경우 일정 금액을 지급하는 ‘응급실 내원 진료비 담보’라는 것이 있습니다. 비싼 응급실 치료비 때문에 생긴 보험상품인데, 보통 상해보험이나 생명보험에 가입하면서 특약으로 추가하여 가입하고, 주로 태아보험에 추가하여 가입하는 경우가 많습니다.
이 상품에 따르면 응급실에 갈 때마다 보통 2만 원에서 5만 원 사이의 보험금을 지급하고, 여러 보험사에 중복해 가입도 가능한 것으로 알고 있습니다.
한동안 이 담보가 많이 판매되다 보니 자연스레 보험금을 청구하는 사람들의 숫자가 점점 늘어났습니다. 그러다 보니 정말 필요에 의해 응급실을 내원한 것이 맞는지 의심하는 시각도 생겼죠. 관련해서 최근 금융감독원은 응급실 내원 담보와 관련해 과잉청구가 있는지 조사를 하기도 했습니다.
보험사고 발생 빈도가 과다한 경우 모두 보험 사기라고 볼 수 있을까
오늘은 이 응급실 내원 담보와 관련된 사례입니다.
의뢰인은 본인과 배우자 그리고 자녀들 모두 응급실 내원 담보가 포함된 보험계약을 순차로 가입했습니다. 그 이후 응급실을 방문했죠. 주로 감기나 비염 등으로 응급실을 방문했는데, 아이들과 함께 응급실에 가서 치료를 받기도 했고, 어떤 때는 남편과 함께 일가족 전체가 응급실을 방문해 감기 치료를 받기도 했습니다.
그러다 보니 응급실 내원 담보 청구 건수가 많아졌고, 지급받은 보험금도 천만 원이 넘어가게 되었습니다. 결국 보험사에서 현장조사를 나온 후 응급실 치료가 필요한 수준이 아닌데도 응급실에 갔다는 이유로 보험금 지급을 거절하였고, 이후 경찰서에 의뢰인과 남편을 처벌해달라는 진정서를 제출했습니다.
그러나 그럴만한 이유가 있다면?
감기로 일가족이 응급실에 방문해 비싼 응급실 치료를 받는 것은 일반적으로 납득하기 어려운 일입니다. 하지만 당사자에게 그렇게밖에 할 수 없는 특수한 사정이 있다면, 이야기는 달라지는 것입니다.
이 사건도 그런 경우였습니다.
의뢰인의 가족은 자영업자로 오전에만 병원에 갈 시간이 있었는데, 하필 의뢰인이 사는 지역에는 병원이 많지 않았습니다. 특히 자택 인근 소아과는 한곳밖에 없었습니다. 자녀들이 어리다 보니 감기를 하는 경우가 많았는데, 병원의 정규 영업시간에 방문을 하면 대기인수가 수십 명이라 도저히 오전에 병원 진료를 마칠 수가 없었죠. 그러나 보니 비용이 비싸지만 응급실 진료를 보고 일을 하러 가야 했습니다.
이런 부분이 있다 보니, 의뢰인은 광고를 보다가 응급실 내원 담보 내용을 알게 되자 자기 가족에게 꼭 맞는 보험이라 생각해 가입을 했던 것이죠. 원래부터 응급실 이용 빈도가 높았던 사람이었던 것입니다.
저희가 사건을 의뢰받은 후 수사기관에 이런 내용을 충분히 어필했고, 경찰로부터 불송치 결정을 받았습니다. 이에 대해서 보험사가 이의신청을 해서 보완수사가 이루어졌으나, 최종적으로 불기소처분을 받게 되었습니다.
이 사건의 경우 저도 처음에 유선으로 의뢰인과 잠시 상담을 했을 때는, 보험 사기 혐의가 인정될 것이라 생각했습니다. 그런데 실제로 만나보니 응급실에 갈만한 여러 가지 사정이 있었던 것이죠. 보험 사기 혐의로 조사를 받게 되었다면 문제가 되고 있는 개별담보의 특성을 이해하고 잘 대응하는 것이 필요하겠습니다.
한세영 변호사는 보험전문 변호사, 교통사고·산재사고 전문 변호사, 손해배상전문 변호사입니다.
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(최근 3년 기준)
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