본인 부담 상한제 환급금을 보험사에 돌려줘야 할까

이 블로그는 광고사에 의뢰해 작성되는 블로그가 아닙니다.

​

대한변호사회 공식등록 보험전문 변호사, 손해배상전문 변호사 한세영이 직접 작성하는 블로그입니다.

---

#보험전문변호사 #손해배상전문변호사 한세영입니다.

​

예전에 면역항암제 키트루다와 관련된 글을 포스팅하면서 본인부담상한제를 통해 돌려받은 돈이 있는 경우에도 실비보험으로 보상이 되는지에 대해서 간단하게 살펴본 적이 있습니다.

 

https://blog.naver.com/law5074663/221903306657

키트루다 제약사 환급금과 실손보험금 청구 [부산 경남 보험전문 변호사]

 

​오늘은 이 얘기를 조금 더 길게 해볼까 합니다.

1

실손 의료비 보험의 법적 성격

---

이게 뭐 중요하냐고 하시겠지만..

​

실비보험은 상법상 상해보험(혹은 질병보험)입니다. 그런데 비정액형으로 보상하기 때문에 손해보험이 아닌가 하는 의문이 들지만 손해보험은 보험목적이 재산이어야 하는데 실비보험의 보험목적은 신체(실비보험의 보험사고는 질병 또는 상해)이므로 상법상 손해보험이라 할 수 없을 것입니다.

​

대법원(#2016다217178)이 무보험자동차상해 담보에 대한 성격을 손해보험형 상해보험으로 보고 있으니, 실비보험도 마찬가지 손해보험형 상해보험(혹은 질병보험) 정도가 될 것 같습니다. 그렇다면 어쨌든 상해보험이니 상법상 인보험이긴 한데.. 손해보험 편의 규정이 모두 적용 배제된다고 할 수는 또 없습니다(위 판결에서도 무차상해 담보에 손해보험편의 규정이 준용된다고 보았습니다).

​

2

실손보상의 원칙

---

피보험자(환자)가 본인부담상한제로 지급받게 되는 돈에 대해서 보험사가 보험금을 지급할 필요가 있냐 없느냐에 대해서 고민해 보려면 먼저 실손보상의 원칙에 대해서 알아야 합니다.

​

실손보상의 원칙은 말 그대로 실제 손해만 보상하라는 것입니다. 피보험자가 보험사고로 실제 손해 이상의 이익을 얻는 것은 금지되어야 한다는 것(이득금지의 원칙)입니다.

​

이 원칙은 상법 이곳저곳에 녹아 있는데, 손해보험의 보험사가 보험금을 지급한 후 피보험자가 가해자에게 가지는 권리를 대위하게 되는 것도 이러한 원칙 때문입니다.

​

실손의료비보험 실비보험은 제도의 취지와 규정 상 당연히 이 실손보상의 원칙이 적용됩니다.

 

3

본인부담상한제와 관련한 분쟁 구도

---

본인부담상한제는 정부의 중증환자 등에 대한 지원 제도입니다. 비급여와 선별급여를 제외한 급여 항목에서 연간 본인부담금이 일정 금액을 넘는 경우 그 초과 금액을 건강보험공단이 부담해 주는 제도죠.

​

참고로 공단이 부담하는 방법에는 사전급여 방식과 사후환급 방식이 있는데, 사전급여는 병원에서 부담한 연간 본인부담금이 최고 상한액을 초과하면 환자는 최고 상한액까지만 납부하고, 초과액은 병원이 직접 공단에 청구해서 받는 방식이고, 사후환급은 위와 같이 사전급여를 받지 않은 경우 추후에 그 초과액을 공단이 환자에게 돌려주는 방식입니다.

 

한편 실비보험도 급여 항목에서 본인 부담금 부분을 보상합니다. 그러다 보니 보험사는 환자의 '실제 손해'에서 본인부담상한제를 통해 환자가 돌려받는 돈이 제외돼야 한다고 주장하는 것(혹은 환급이 이루어지면 그만큼은 보상의 대상인 '피보험자가 부담하는 비용'이 아닌 게 된다는 주장)이죠. 이러한 부분이 문제가 되자 보험사들은 2009년 10월 실비보험 약관을 표준화하면서, 아예 본인부담상한제를 통해 환급이 가능한 금액을 보상하지 않는 사항으로 규정하였습니다.

 

 

개정된 약관은 본인부담금 상한제에 의해 환급받는 금액은 보상되지 않는다고 규정

 

 

보험사는 이러한 입장 아래 본인부담상한제 적용을 받는 환자들이 실비보험금을 청구하면, 본인부담상한액을 임의로 산정해서 보험금을 삭감하기도 하고, 이미 받아 간 부분이 있다면 이를 돌려달라고 하기도 하며, 추후 환급금을 받으면 그 부분만큼은 보험사에 돌려주겠다는 내용의 합의서를 쓰게 하고 보험금을 지급하기도 합니다.

​

현재 보험사는 환급금을 보상하지 않는 사항으로 규정하기 전에 보험에 가입한 사람의 경우에도 마찬가지로 환급금액만큼을 보상하고 있지 않는 것으로 알고 있습니다.

 

4

약관 개정 전에 가입한 사람에게도 보상할 책임이 없을까

---

환급금이 보상되지 않는 사항으로 규정된 약관에 적용을 받는 사람의 경우는 그렇다고 하더라도 약관 개정 전에 가입한 사람의 경우에도 환급금 만큼 보상을 하지 않는 것이 타당할까요.

​

이것은 환급금의 성격을 어떻게 볼 것인가에 따라 결정될 문제인 것 같습니다.

​

왜냐하면 개정 전 약관을 보면 '국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담분'을 보상한다고 규정하고 있는데, 환급금이 위 약관 규정의 본인부담분을 돌려주는 것이라 한다면, 최종적으로 피보험자의 본인부담분은 환급금을 뺀 금액이니 환급금에 대해서는 보상할 필요가 없을 것이고, 만약 환급금이 단순히 본인부담분을 다시 돌려주는 것이 아니라 별개의 성격을 가진 다른 급부라고 하면 서로 관계가 없는 것이니 보험금을 지급해야겠지요.

​

쉽게 말하면, 공단이 본인부담상한제를 통해 환자에게 주는 돈이, 병원비를 다시 돌려주는 것이냐, 아니면 별도의 성격을 가진 돈이냐의 문제입니다. 병원비라고 하면 환자의 손해(병원비)가 그만큼 줄어든 것으로 볼 수 있으니 보험사의 주장이 타당할 수도 있겠죠. 별도의 성격을 가진 돈이라면 환자의 손해(병원비)와는 관계가 없으니 보험사는 환급금과 관계없이 보상을 해야 할 것입니다.

​

이에 대해서 우리 법원은 이렇게 판단하고 있습니다.

​

인천지방법원 2016나61108 판결

 

 

네. 본인부담 상한제에 의한 급여와 요양급여는 별개의 성격을 가진다는 것이죠. 이러한 판결의 내용을 감안하면, 개인적으로 약관 개정 전 가입한 사람들의 경우에는 환급금과 관계없이 본인부담금 전액을 전부 보상하는 것이 타당하리라 생각됩니다.

​

그런데 보험사는 개정 '전' 약관에 관해서 환급금을 보험사에게 반환하는 것이 맞다고 판단한 대법원 #2015다246957호 사건(2심 : 부산지법 #2015나50996, 1심 : 부산지법 #2014가합43864)을 들면서, 개정전 약관이 적용되는 경우에도 계약자가 환급금을 보험사에 돌려주는 것이 맞다고 주장하고 있습니다.

​

하지만 위 판결은 1심(부산지법 2014가합43864)의 판단 내용에 대해서 항소심과 대법원이 특별히 추가로 판단한 바 없이 그대로 1심 판결이 타당하다는 취지로 마무리되었는데, 1심 법원에서는 본인부담 상한제에 의한 급여의 성격이 요양급여와 동일한 것인지가 쟁점이 되지 않았기 때문에 이에 대한 판단은 전혀 없습니다. 따라서 2015다246957호 판결만으로 환급금이 부당이득반환의 대상이 된다고 인정하기는 부족한 부분이 있다고 생각합니다.

​

 

 

오히려 위 인천지방법원 판결(2016나61108호)이 선고된 이후 선고된 다른 사건(서울중앙 #2018나44298)이 요양급여와 본인부담 상한제에 의한 환급금의 성격이 다르다는 인천지법의 판결 이유를 그대로 설시하고 있는 점을 보면, 두 부분의 성격을 다르게 취급하는 것이 현재 법원의 컨센서스가 아닌가 생각합니다.

​

​

한편 여기서 조금 더 나아가 생각해 보면, 만약 위 판결들의 취지와 같이 환급금과 요양급여가 서로 다른 성격의 급부라고 한다면, 2009년 10월 개정된 약관도, 계약자가 환급금에 대해서는 보상을 받지 않기로 보험사와 약속한 것이긴 하지만, 이러한 약속(본인부담 상한제에 의해 환급받을 수 있는 금액은 보상하지 않는다는 약관의 규정)은 상당한 이유 없이 사업자의 담보책임을 배제하는 조항에 해당되어 약관규제법 위반이 아닌가 하는 생각이 들기도 합니다.

 

---

 

개인적으로 환급금이 상한선을 초과한 금액을 그대로 다시 돌려주는 모양새를 취하고 있다 보니, 이득금지의 원칙이 적용돼야 한다는 보험사의 주장에 힘이 실리게 된 것 같습니다. 만약 환급금을 상한선을 초과한 일체의 금액이 아니라 구간을 정해 지급하였다면, 혹은 돈이 아니라 본인부담상한제의 소득 보전적 성격에 맞게 다른 소비재를 구매할 수 있는 바우처로 지급한다면, 아니면 아예 논란이 되지 않도록 국민건강보험법에 환급금의 법적 성격에 대해서 명확히 규정하도록 한다면, 최소한 변경 전 약관의 적용을 받는 경우에 있어서의 분쟁은 줄어들지 않을까 하고 생각해 봅니다.

 

---

한세영 변호사는 보험전문 변호사, 교통사고전문 변호사, 손해배상전문 변호사입니다.

​

상해사망, 산재처리, 근재보험, 교통사고 소송, 운전자보험보상, 보험금청구, 보험해지, 자살보험금과 관련해 어려움을 겪고 계시다면 보험전문변호사, 교통사고전문 변호사, 손해배상전문 변호사에게 문의하세요.

​

한세영 변호사는 손해사정사 자격을 갖춘 직원들과 연평균 최소 200건 이상의 사건(소송, 합의, 자문)을 처리하고 있습니다.

(최근 3년 기준)

---

법무법인 로하스 부산분사무소
부산광역시 연제구 법원남로 18 601호

https://www.youtube.com/user/flabbyradio/videos

변집사TV

유투브도 사랑해주세요 ^_^