부산 경남 보험 전문 변호사 한세영입니다.
질병·상해 등으로 보험금 청구했는데 보험사에서 조사가 나온다고 한다면? 그리고 보험사가 사인을 요구하는 서류에 다 사인을 해줘야 하는지?
오늘은 이 부분에 대해서 간략히 이야기해볼까 합니다.
보험금을 청구하기 위해서 이것저것 서류를 첨부해서 보험금 청구서를 제출하였는데, 추가로 조사해야 할 것이 있어 담당자가 방문하겠다고 연락을 받는 경우가 있습니다. 보통 지급될 보험금의 액수가 크거나, 가입한 지 3년이 되지 않은 계약이거나, 기존에 보험금이 계속 지급되어 누적된 보험금 액수가 큰 경우에 조사가 이루어집니다.
환자를 만나러 오는 담당자는 보통 보험사 소속 직원이 아니라, 보험회사로부터 손해사정업무를 위탁받은 손해사정업체 소속의 직원입니다. 위 담당자는 환자를 만나서 신분증 복사와 함께 "진료기록 열람 및 사본 발급 동의서"와 "진료기록 열람 및 사본 발급 위임장"에 사인을 해줄 것을 요청합니다.
보험사의 이러한 자료 요청에 대한 근거가 있을까요?
관련해서 보험업감독업무시행세칙과 생명 및 질병·상해보험 표준약관에는 아래와 같은 내용이 포함되어 있습니다.
또 우리가 보험금을 청구할 때 보험사에 제출하는 "보험금 청구를 위한 필수 동의서"에도 진료기록 등 개인 정보를 보험사에 제공하는데 동의하도록 되어 있습니다.
위와 같은 약관의 규정과 동의서를 근거로 보험사는 보험사고 등의 조사를 위해 환자의 병원기록 등을 요청할 수 있습니다.
약관에는 보험금 지급사유를 조사하기 위해서라고 되어 있지만, 냉정히 말하면 조사의 목적은 보험금 부지급 사유를 확인하기 위해서입니다. 그렇다면 나에게 불리한 자료가 공개될 수도 있을 것 같아 기분이 찝찝한데, 병원기록을 복사해간다는 동의서에 사인을 하지 말아야 할까요?
온라인상에 무조건 동의해 주지 말라는 글들이 많이 있습니다. 그러나 병원기록을 복사해 가겠다는 부분에 대해서는 동의하는 것이 맞다고 생각합니다. 무조건 동의하지 않으면 보험금이 지급되지 않습니다. 내가 현재 치료받은 병원 기록에 대해서만 동의를 하라는 글도 있지만, 어차피 현재 병원 기록을 검토하면 일정 부분 과거 치료 이력에 대한 정보가 확인됩니다. 그렇다고 모든 병원의 의무 기록을 모두 복사해 갈 수 있도록 동의할 필요는 없으므로 병원기록에 대해서는 조사에 필요한 정도의 대상 병원과 기간을 적정히 특정하여 동의하는 것이 좋겠습니다.
개인적으로 숨길 수 없는 사실은 공개를 하고, 인과관계의 부존재 등 다른 보상 논리와 근거로 보험사를 설득하는 것이 옳다고 생각합니다.
그리고 건강보험공단의 요양급여내역, 국세청 연말정산 자료 중 의료비 내역은 본인만 열람이 가능한데, 보험 가입자가 이를 발급받아 보험사에게 제출할 의무는 없습니다. 그러나 소송이 제기되었을 때는 모든 자료가 법원에 공개될 수 있습니다.
그리고 가끔 보험사에서 지금 치료받는 병원이 아니라 제3의 의료기관에 의뢰해서 의료자문을 받겠다며 의료자문에 동의해달라고 하는 경우가 있습니다.
이것도 약관에 근거한 요청이기는 합니다.
저는 개인적으로 사건 진행시 의료자문에 대해서는 거의 동의를 하지 않는 편입니다. 위 약관에서 보는 것처럼 보험사에서 자문병원에 비용을 대기 때문인지 몰라도 보험사 측에 유리하게 자문 결과가 나오는 경우가 압도적으로 많습니다. 따라서 굳이 보험사의 입김이 미치는 의사를 통해 불리한 자료를 만들 바에는 소송을 제기해서 법원을 통해 랜덤하게 지정받는 의사를 통해 감정을 받는 것이 낫다고 생각합니다.
그리고 절대 절대 사인을 하면 안 되는 서류도 있습니다.
보통 "보험금 산정 결과에 따른 지급요청서" 혹은 "손해사정에 따른 진행(지급)요청서"라는 제목을 가진 서류인데요.
보험사 담당자가 위와 같은 제목을 가진 서류를 보여주며 사인을 요구한다면 그 안에 기재된 내용을 꼭! 제발 꼭! 유심히 읽어보셔야 합니다.
문서의 제목은 마치 보험금을 받기 위해 작성해야 하는 서류처럼 느껴지지만, 보통 그 안에는 내가 보험금을 받지 않고 포기하겠다는 내용과 앞으로 소송도 제기하지 않겠다는 내용이 적혀 있습니다. 이 서류에 사인을 하게 되면 소송을 제기하기 전에는 달리 보험금을 받을 방법이 없습니다. 소송을 제기하더라도 보험사는 계약자가 부제소합의를 어겼다면서 소를 각하해달라고 항변합니다. 보험계약자 쪽에 불리한 패가 하나 더 생기는 것이죠.
계약자가 지급요청서 안에 기재된 내용을 충분히 이해하였다면 상관없겠지만, 문제는 가끔씩 해당 내용에 대해서 자세히 설명을 해주지 않고 사인을 받아 가는 경우도 있다는 것입니다.
과거 진행했던 사건 중에서 담당자가 '면책'의 의미도 제대로 이해 못 하는 아주머니에게 자필로 '면책'을 기재하도록 시키고 지급요청서에 사인을 받아 간 사건도 있었습니다. 다행히 해당 사건의 소송에서 재판부는 지급요청서의 효력을 인정하지 않았습니다.
이러한 서류는 단순히 병원기록이나 경찰 기록을 복사해 갈 수 있도록 동의하는 것이 아니라 보험금을 아예 안 받아도 된다는 각서를 써주는 꼴이므로 반드시 해당 내용을 자세히 읽어보시고, '보험금을 포기한다.', '면책처리에 동의한다.', '000 위반 사실을 인정한다.' 등의 내용이 적혀 있다면 절대 사인을 하시면 안 됩니다.
보험사가 요구하는 여러 서류들에 대해서 동의를 해야 하는지에 대해서 살펴보았습니다. 보험조사가 시작된다는 것은 보험사가 쉽게 보험금을 주지 않겠다는 뜻이니, 가급적 보험금을 청구하기 전에 전문가와 미리 상의해보시는 것을 추천드립니다.
저의 사무실은 보험&손해배상 전문 변호사와 손해사정사 자격을 갖춘 직원이 함께, 손해배상, 개인보험, 산재보험, 자동차보험, 암 진단비, 실비보험금, 보험 사기 등 보험과 관련된 분쟁을 해결하고 있습니다. 부산 경남뿐만 아니라 전 지역 모두 수행하고 있으니 위와 관련해 어려움을 겪고 계시면 부담 없이 상담해 보시기 바랍니다.
https://pf.kakao.com/_xicxdnK/chat
한세영 변호사(보험, 손해배상 전문)
카카오톡 채팅을 해보세요.
pf.kakao.com
<위 링크를 눌러 카카오톡으로 바로 상담을 하실 수 있습니다.>
'보험보상' 카테고리의 다른 글
| 손해사정사와 변호사의 차이점에 대한 개인적인 의견 (0) | 2021.05.26 |
|---|---|
| [의료사고법률비용 담보] 의료사고로 소송할 때 변호사 비용 주는 보험 (0) | 2021.05.26 |
| [교통사고처리지원금 담보 등] 교통사고 벌금, 합의금, 변호사 비용 주는 보험 (0) | 2020.11.02 |
| [민사소송법률비용보장 담보] 민사 소송할 때 변호사 비용 주는 보험 (2) | 2020.11.02 |
| 암 입원일당 지급 기준 관련 최신 판결 [부산 경남 보험 전문 변호사] (0) | 2020.08.31 |
