갑상선암 림프절 전이의 경우 암진단비 청구[부산보험전문변호사]

갑상선암이 림프절로 전이되었을 경우 암진단비 청구에 관한 포스팅입니다.

 

 

 

 1. 용어

 

우선 이해를 돕기 위해 용어를 간략히 정리하고 갑니다. 정확한 의학적 정의가 아니라 이 글을 이해할 정도의 정리입니다.

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갑상선은 목의 전면에 위치하고 있는 기관으로 인체 대사과정을 촉진하는 호르몬을 분비하는 곳입니다.

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림프절은 목에 상당히 큰 형태로 존재하면서 면역작용을 하는 림프구를 만드는 곳입니다.

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원발암은 어떠한 신체 부위에 처음 생긴 암을 말합니다.

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전이암은 암세포가 원래 발생한 곳에서 다른 신체 부위로 옮겨가 생긴 암을 말합니다.

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보험사의 설명의무는 제 지난 포스팅을 참고하세요.

 

 

https://law-5074663.tistory.com/36

보험사의 설명의무 위반과 보험금 지급 [부산보험전문변호사]

 

 

© OpenClipart-Vectors, 출처 Pixabay

 

 

 

 2. 갑상선암이 전이된 경우 지급해야 할 보험금은?

 

각 보험사와 상품마다 다르겠지만 통상의 암보험은 약관에 따라 일반 암과 달리 갑상선암(C73)으로 진단받은 경우

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가입한 담보 금액의 10%에서 20% 정도만 지급하도록 하고 있습니다.

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즉 일반암의 경우 100원을 지급하는 보험에 가입했다 라면, 갑상선암의 경우는 10원이나 혹은 20원 정도만 지급받을 수 있습니다.

 

© mohamed_hassan, 출처 Pixabay

 

 

그런데 갑상선암은 수술 범위를 정하기 위해 초음파검사 및 세포 검사를 하는 과정에서

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종종 암세포가 갑상선 근처에 있는 림프절로 전이된 사실을 확인하게 되고,

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이와 같이 확인되면 수술 시 갑상선뿐만 아니라 림프절도 절제하게 됩니다.

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이 경우 보통 갑상선의 악성 신생물(질병분류번호 C73) 진단에 더해서

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머리, 얼굴 및 목의 림프절의 이차성 및 상세불명의 악성 신생물(C77)로도 진단을 받게 됩니다.

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여기서 머리, 얼굴 및 목의 림프절의 이차성 및 상세불명의 악성 신생물(C77)은 약관에 따르면 (일반)암으로 분류되기 때문에

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일반암 진단비(즉, 100원 전체)를 받아야 하는 것이 아닌가 하는 생각이 듭니다.

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(참고로 약관은 통계청에서 고시하는 한국표준질병사인분류 중 일부를 '별표'로 작성해 일반암의 범위를 정하고 있습니다.)

 

 

http://kssc.kostat.go.kr/ksscNew_web/index.jsp#

통계분류포털

약관에 있는 암 분류표의 예시, C77은 '암'으로 분류됨을 알 수 있다.

 

 

 

하지만 2011년 4월 이후 출시된 암보험의 약관에는 "전이암의 경우 원발 부위를 기준으로 분류한다"라는 내용이 포함되어 있습니다.

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그러니까 갑상선암(원발암)이 림프절로 전이(전이암)가 이루어졌더라도 원발암인 갑상선암을 기준으로 분류하므로

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암 진단비 전체가 아니라 갑상선암 진단비(보통 전체 진단비의 10~20%)만 지급한다는 것입니다.

 

 

 

 3. 암진단비 전체를 지급받을 수 있는 경우

 

 

 

그런데 위와 같이 '전이암의 경우 원발 부위를 기준으로 보험금을 지급한다'는 약관의 규정은

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실질적으로 보험금의 지급 여부를 결정하는 기준이 되므로

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일응 설명의무의 대상이 되는 '중요한 사항'이라고 볼 수 있고, 법원도 이와 같이 판단한 경우가 있습니다.

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따라서 계약자가 보험 가입 당시 '전이암의 경우 원발 부위를 기준으로 보험금을 지급한다'라는 약관의 규정을 설명 받지 못했다면,

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위 약관 규정은 보험 계약의 내용이 되지 않아 적용될 수 없으므로,

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보험사는 원발 부위를 기준으로 해서 갑상선암 진단비만 지급할 것이 아니라 암 진단비 전체를 다 지급해야 된다는 것입니다.

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© averey, 출처 Unsplash ​

 

갑상선암이 림프절로 전이되어 별도의 진단을 받은 경우

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가입 당시 '전이암의 경우 원발 부위를 기준으로 보험금을 지급한다'라는 약관의 규정을 설명 받지 못했다면

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암 진단비 전체를 모두 청구할 수도 있으니 꼭 전문가의 도움을 받아보시기 바랍니다.

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