십자인대파열 보험금 후유장해 손해배상

 

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십자인대 파열이란?

 

 

 

 

눈 내리는 겨울은 스키 또는 보드를 타시는 분들이 좋아하는 계절입니다.

 

 

이번에 포스팅할 주제는 바로 겨울철 스포츠(스키, 보드)로 인해 발생하기 쉬운 십자인대 손상에 대한 내용입니다.

 

 

스키 또는 보드를 타다가 무릎 부위(전,후방 십자인대)가 다쳐서 수술 등의 치료를 받는 경우가 있습니다.

 

 

그렇다면 ‘십자인대 파열’이란 무엇일까요?

 

 

 

무릎 관절(슬관절)에는 전방십자인대(앞십자인대), 후방십자인대(뒤십자인대), 내측부인대(안쪽곁인대) 및 외측부인대(가쪽곁인대) 라는 4가지 인대가 있습니다. 이는 전후방 및 내외 측의 안정성을 지켜줍니다.

 

 

‘십자인대 손상’은 과도한 운동이나 외상으로 인해 십자인대가 찢어지거나 파열된 상태를 의미합니다.

 

 

전방십자인대가 손상을 확인할 수 있는 사진을 살펴볼까요?

 

 

 

위 그림과 같이 십자인대 손상이 있으면 무릎의 안정성이 떨어져서 서 있거나 발을 내디딜 때 무릎이 지탱하지 못하고 갑자기 구부러질 수 있습니다.

 

 

십자인대가 부분 파열되고 불안정성이 심하지 않으면 근력 강화 훈련, 보조기 착용, 석고 고정 등의 보존적 치료를 할 수 있습니다.

 

 

전방 십자인대가 완전히 파열되고 불안정성이 심하면 십자인대 재건 수술을 시행합니다.

 

 

 

십자인대 손상과 보험금 청구

 

 

 

 

내가 십자인대 손상으로 보존적 치료 또는 수술을 받았음에도 불구하고 무릎에 동요(물체 따위가 흔들리고 움직임)가 남았다면, 내가 가입한 보험에서 무엇을 받을 수 있을까 알아보겠습니다.

 

일단 치료비, 수술비, 입원일당 등은 누구나 청구해서 받을 수 있습니다.

 

여기서 중요한 보험금이 하나 더 있습니다.

 

 

바로 ‘상해후유장해보험금’ 인데요, 다음의 보험약관을 살펴보시죠.

 

 

 

 

 

 

위 개인보험약관(AMA평가 기준)을 요약해서, 십자인대 손상에 적용해보겠습니다.

 

 

무릎에 객관적 검사(스트레스 엑스선)를 시행한 후, 동요관절이 5mm 이상의 5%, 10mm 이상이면 10%, 15mm 이상이면 20%에 해당하는 보험금을 지급하겠다고 합니다.

 

 

예를 들어, 내가 가입한 보험에서 상해후유장해 담보가 1억원이라고 하겠습니다.

 

십자인대 손상으로 인해 객관적 검사 상 동요관절이 확인되면, 보험회사에는 500만원(5%), 1,000만원(10%), 2,000만원(20%)의 후유장해 보험금을 지급해야 합니다.

 

그러나 보험회사에서는 환자가 발급한 후유장해진단서를 인정하지 않은 채, 여러 가지 이유를 들며 보험금을 부지급 또는 삭감하려고 할 것입니다.

 

 

 

 

보험회사는 ① 동요관절에 동요도가 5mm 가 안 된다, ② 다친 무릎과 안 다친 무릎의 동요관절에 차이가 보험약관 기준에 미치지 못한다, ③ 원래 무릎이 안 좋으니까 기왕증이다 등의 여러 이유를 들면서 보험금을 지급하지 않거나 삭감하려고 할 것입니다.

 

이러한 보험사의 주장에 대해서 충분한 의학적 그리고 법적 근거를 갖추고 대응하지 않으면 제대로 보험금을 지급받기 어렵습니다. 사실상 일반인은 혼자서 대응하기는 쉽지 않을 것입니다.

 

그래서 꼭 선제적으로 전문가를 선임해 도움을 받는 것을 추천드립니다.

 

 

 

한세영 변호사는 보험전문 변호사, 교통사고·산재사고 전문 변호사, 손해배상전문 변호사입니다.

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(2023년 기준)

 

 

 

 

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