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대한변호사회 공식등록 보험전문 변호사, 손해배상전문 변호사 한세영이 직접 작성하는 블로그입니다.
본 변호사가 직접 수행하여 승소한 사례를 소개합니다.
유방암 수술 후 '낮병동'에 입원해 면역항암치료와 온열치료 등을 받고 실손의료비보험을 지급받았는데, 보험사가 치료 및 입원의 필요성이 없다고 주장해 지급한 보험금을 모두 돌려달라고 주장한 사안에서, 보험금을 돌려줄 필요가 없다고 판단한 판결을 소개합니다.
낮병동 입원 치료, 보험사들은 현재 입원으로 인정하지 않으려 합니다.
최근 백내장 수술과 관련한 '입원' 실손의료비 보험금 청구사건에서 대법원까지 보험사가 승소하였습니다.
간단히 판결 내용을 소개하면, 피보험자가 낮병동에 입원해 백내장 수술을 받고 퇴원하였는데, 위 입원은 약관상 '입원'으로 볼 수 없다는 것이죠.
피보험자는 자신의 낮병동 입원치료가 약관상 '입원'에 해당해야 보통 5천만 원까지 한도로 보상이 되는 입원의료비 담보를 적용받아 수술비 만큼을 보험금으로 지급받을 텐데, 대법원이 약관상 '입원'이 아니고 '통원'이라고 판단했기 때문에 이제 통원 의료비 담보로 25만 원밖에 보상을 받을 수 없게 된 것이죠.
그 이후 낮병동(입원과 퇴원이 24시간 이내 이루어지는 경우로서 입원실이 머무른 시간이 6시간 이상인 경우)에 입원하여 어떠한 치료를 받는 경우, 보험사는 이를 입원치료로 인정하지 않고 통원치료로 인정해 약 20만 원 정도의 보험금만 지급하고 있습니다.
보험사는 현재 백내장뿐만 아니라, 하이푸 시술, 갑상선 결절, 유로리프트, 하지정맥류 수술, 비밸브재건술 등에 대해서도 마찬가지 논리를 적용하고 있는데요. 이렇게 낮병동 입원 치료에 대한 실손 의료비 분쟁이 나날이 늘어가고 있습니다.
한편, 암 환자에 대한 소위 면역치료 주사제(자닥신, 셀레나제, 이뮨셀)와 온열치료 그리고 고용량 비타민 주사는 이전부터 보험사가 치료 목적으로 인정할 수 없다 해서 분쟁이 많은 영역이었습니다.
그런데 보험사는 이제 이러한 면역치료 주사제와 관련한 사안에도, 백내장 사건의 대법원 판결을 적용하여 낮병동 입원의 필요성이 없다고 주장해 보험금을 지급하지 않으려 하고 있습니다.
낮병동에서의 면역치료 주사제 투약도 입원치료로 볼 수 없다는 보험사
A 씨는 유방암 1기 소견으로 진단받고, 항암화학요법 및 항암 방사선 치료, 그리고 표적 항암제 투약을 받았습니다.
그 이후 몇 년간 호르몬 치료를 받다가, 인근 병원 낮병동에 입원하여 면역치료 주사제를 투약 받고 온열치료 등의 치료를 받았습니다.
A 씨는 위 낮병동 입원 기간 동안 발생한 의료비에 대해 보험사에 실비청구를 했고, 약 4000만 원을 수령하였습니다.
그 이후 보험사는 A 씨가 낮병동에서 받은 치료를 치료의 필요성이 없을 뿐만 아니라 입원의 필요성도 인정되지 않는다고 주장하며 지급한 보험금을 모두 돌려달라는 소송을 제기하였습니다.
갑자기 수천만 원을 돌려달라는 소장을 받은 A 씨는 크게 당황한 상태였는데, 보험사가 돌려달라는 돈의 액수도 컸고 달리 자신이 개인적으로 소비한 돈도 아니었기 때문에 억울함에 응소하기로 결정하였습니다.
모든 낮병동 치료가 약관상 '입원'에 해당하지 않는 것은 아닙니다.
현재 법원의 판결 기조상 그렇게 유리한 상황은 아니라고 생각하긴 했지만, 소송에서 A 씨의 입원 적정성과 치료 필요성에 대해 충분히 주장하고 증명하는 절차를 거쳤고, 다행히 보험사의 반환 청구를 배척시킬 수 있었습니다.
백내장 실손 의료비 보험금에 대한 대법원 판결 이후 입원 필요성이 없으면서 부당하게 보험금을 지급받기 위해 낮병동 치료를 받는 것으로 보는 인식이 생긴 것 같습니다. 썩 개운치 않습니다.
백내장 사건의 대법원 판결이 있다고 하더라도 구체적 사안마다 판결은 다르게 날 수 있습니다. 실제로 위 대법원 판결 이후에도 낮병동 치료를 입원으로 인정해 보험금 지급 책임을 인정한 판결도 있는 것으로 알고 있습니다.
대법원 판결에 너무 주눅들 필요는 없다고 생각합니다.
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