뇌졸중 뇌혈관질환 진단비 뇌경색증 vs 일과성 뇌허혈 발작
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뇌경색증 vs 일과성 뇌허혈 발작
안녕하세요. 한세영 변호사입니다.
뇌혈관 질환으로 진단받아서 보험금을 청구했지만 지급받지 못하셨나요? 보험사와 분쟁 중이신가요?
오늘은 뇌경색증 진단을 받은 원고가 보험금을 지급받기 위해 제기한 소송에서 승소한 사건에 대해 설명해드리겠습니다.
사건 개요
원고는 2020년 6월 우측 팔에 힘이 빠지는 등의 증상이 발생하여 병원에 입원하여 brain MRI 검사를 시행한 결과 뇌경색증(I63) 진단을 받았습니다. 이후 보험사에 보험금 지급을 청구하였으나, 보험사는 원고에게 발생한 질병이 뇌경색증이 아니라 일과성 뇌허혈발작이라고 주장하며 보험금 지급을 거절하였습니다.
재판 결과
그러나 법원은 원고에게 발생한 질병이 뇌경색증이라고 판단했는데, 그 이유는 다음과 같습니다.
- 일과성 뇌허혈발작은 뇌의 임상적 유관부위의 경색을 동반하지 않는 신경학적 기능장애인 반면 뇌경색증은 뇌의 한 개 또는 여러 개의 경색에 의해 발생되는 신경학적 기능장애로서, 24시간 이내에 신경학적 이상이 회복된 경우 일과성 뇌허헐발작으로 분류되나, 한편 24시간 이내에 신경학적 이상이 회복되더라도 MRI 검사결과 연관된 병변이 확인된 경우 뇌경색증으로 분류할 수 있다.
- 원고는 뇌경색증의 일반적인 증상인 우측 팔과 다리에 힘이 빠지는 등의 증상을 보였고, MRI 검사 결과 뇌경색증에 해당하는 병변이 확인되었다.
- 기타 다른 보험회사에서도 뇌경색증 진단을 인정해 보험금을 지급한 점.
이러한 근거에 따라 재판부는 보험사가 원고에게 보험금 20,000,000원을 지급하라고 판결하였습니다.
판결의 의의
이 판결에서 재판부는 보험사고의 발생 여부를 판단하기 위해서는 보험계약에서 정한 보험사고의 정의와 보험증권의 내용을 종합적으로 고려하여야 한다고 판시하였습니다. 또한, 보험금 지급을 둘러싼 분쟁의 경우 의사의 진단만을 근거로 판단할 것이 아니라, 환자의 증상, 검사 결과, 기타 객관적인 사정도 종합적으로 고려하여야 한다고 판시하였습니다.
보험계약에서 정한 보험사고가 발생한 경우, 보험회사는 그 보험금을 지급해야 합니다. 그런데 보험사고의 발생 여부를 판단하는 것은 쉽지 않은 경우가 많습니다. 특히, 질병의 경우 의사의 진단이 중요한 판단 근거가 되지만, 의사의 진단만을 근거로 보험사고의 발생 여부를 판단해서는 안 됩니다.
오늘 소개드린 사건의 경우, 원고가 뇌경색증의 일반적인 증상을 보였고, MRI 검사 결과 뇌경색증에 해당하는 병변이 확인되었으며, 다른 보험회사에서도 뇌경색증 진단을 인정받아 보험금을 지급받았다는 점을 종합적으로 고려하여 재판부는 원고에게 발생한 질병이 뇌경색증이라고 판단하였습니다.
특히 이 판결에서는 재판 중 진행된 감정 결과에서 피보험자에게 불리한 결과가 나왔음에도 불구하고, 법원이 뇌경색증의 진단이 있었던 것으로 볼 수 있다고 판단하였습니다.
뇌경색 진단은 생각보다 보험금 분쟁이 많은 진단입니다. 충분한 의학적 그리고 법적 근거 없이 덜렁 보험금을 청구했다가, 보험금 지급을 거절당하면, 이후 보험금을 지급받는 것이 더 어려워지는 경우가 많습니다. 가급적 보험금 청구 전에 미리 전문가의 도움을 받는 것이 좋습니다.
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