비침윤성 방광암(C67.9) 일반암 진단금 지급 판결
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본 변호사가 직접 수행한 사례를 소개합니다.
비침윤성 방광암에 대하여 제자리암(혹은 상피내암) 진단금이 아니라 일반암 진단금을 지급하라고 판단한 사례입니다.
방광의 제자리암(D09) VS 방광암(C67.9)
비침윤성 방광암의 일반암 진단금에 대한 보험사와의 분쟁이 끊이지 않고 있습니다.
방광암은 말 그대로 방광에 생긴 암입니다. 암이 방광의 점막이나 점막 하층에만 국한되어 있는 비근침윤성 방광암은 경요도방광종양절제술로 종양을 제거할 수 있지만, 암세포가 방광의 근육층까지 침윤한 방광암의 경우에는 안타깝게도 방광 전체를 적출해야 하는 경우도 있습니다.
방광암 중 제일 많은 암이 비침윤성 요로상피내암인데요. 워낙 재발률도 높고 사망률도 높아서 비뇨의학과 임상의사들은 대부분 악성암에 준하게 치료를 하고 진단 역시 악성암의 질병분류 코드인 C67.9로 이루어집니다.
악성 암 진단을 인정하지 않는 보험사
그러나 방광암 진단을 받고 암 진단금을 청구하면 대부분의 보험사는 일반 암 진단금의 지급은 거절하고, 일반 암 진단금의 10% 정도의 금액인 제자리암 또는 상피내암의 진단금을 지급합니다.
이유는 보험약관에 있습니다. 보험약관상 암의 진단 확정을 보면 "병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직검사, 미세바늘흡인검사 또는 혈액 검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다."라고 정의되어 있습니다.
쉽게 말해서 환자를 치료하고 수술한 의사의 진단이 아닌 환자의 종양 세포를 현미경으로 보고 판독한 의사의 진단을 보험약관상의 암 진단의 확정으로 본다는 것입니다.
앞서 말씀드렸듯이 방광암의 위험성을 인정한 임상의사(비뇨의학과)들은 대부분 방광암을 악성으로 보고 C코드를 진단하지만, 미세침검사 또는 수술로 떼어낸 종양 세포를 현미경으로 검사한 병리과 의사들은 방광암을 제자리암으로 본다는 것입니다.
방광암의 조직병리보고서를 보면 대부분 "non invasive papillary urothelial carcinom"에 기재되어 있습니다. 비침윤성 유두모양의 방광암이라는 뜻으로 방광암의 약 70%에 해당합니다. 병리 보고서상에 non invasive 가 아니라 invasive라고 기록되어 있다면 침윤성 방광암인 것입니다.
오늘 소개하는 사건의 의뢰인 역시 방광암으로 1차 종양 제거술을 받았으나 곧 재발해 2차 수술까지 받았습니다. 잦은 재발과 위험성으로 외뢰인을 진찰하고 수술한 의사는 당연히 악성암에 해당하는 C67.9 코드로 진단하였고, 진단서를 근거로 보험사에 일단암 진단금을 청구하였지만 거절되었습니다. 사유는 역시 조직병리보고서상 근 침윤이 없다는 소견 때문이었습니다.
병리의 VS 임상의
보험약관상에서 병리전문의 진단을 기준으로 암의 진단 확정을 한다면, 이처럼 임상의사와 병리의사의 판단이 서로 다른 경우에는 어떨까요? 현재 방광암에 대해서는 법원이 사안마다 개별적으로 판단하고 있는 것 같습니다. 피보험자가 승소하기도 하고 패소하기도 합니다.
방광암은 대표적으로 임상의사와 병리의사의 판단이 다른 진단명 중 하나입니다. 과거는 물론 지금도 이런 논점이 문제가 되는 질병이 여럿 있습니다. 더 재미있는 것이 보험사는 방광암의 경우 병리의사의 판단을 존중해 악성 암으로 볼 수 없으므로 보험금을 지급할 수 없다고 하지만, 이와는 반대로 병리의는 악성으로 진단하나 임상에서는 아직 악성암 코드를 발급하지 않는 경우는 한국표준질병분류에 따른 악성암 코드를 임상으로부터 부여받지 못했기 때문에 암 진단비를 지급할 수 없다고 합니다.
방광암의 경우 이를 제자리암(D09)으로 진단하는 병리의사 조차도 방광암의 위험성은 인정하고 있습니다.
제가 진행한 이 사건의 경우 다행히 재판부가 병리전문의의 조직 검사 결과를 근거로 임상의사가 진단하였다면 임상의사의 진단이 곧 보험약관상의 암진단이 맞다고 인정하여 일반암 보험금을 지급하라고 하였습니다.
비침윤성 방광암에 대한 암 진단금 분쟁은 끝나지 않았습니다. 위에 언급한 것처럼 비침윤성 방광암은 일반암이 아니라고 판단한 판결들도 있습니다. 하지만 앞서 말씀드린대로 방광암은 재발률과 사망률이 매우 높은 위험한 질병으로 보험계약자들이 암 보험에 가입하는 목적과 암보험에서 치료 비용이 저렴하고 예후가 좋은 소액 암이나 제자리암의 경우 일반 암 진단비의 10~20% 정도의 보험금을 지급하도록 정해놓은 취지를 고려하면, 방광암의 경우 일반암 진단비를 지급하는 것이 타당하지 않은가 하는 생각을 합니다.
방광암 진단금으로 보험사와 힘든 싸움을 하고 계신다면, 반드시 전문가와 상의하셔서 좋은 결과를 얻으시길 바랍니다.
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