갑상선암 림프절 전이 C77 일반암 보험금 지급 판결
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대한변호사회 공식등록 보험전문 변호사, 손해배상전문 변호사 한세영이 직접 작성하는 블로그입니다.
본 변호사가 직접 수행하여 승소한 사례를 소개합니다.
상품설명서에 원발부위 기준 분류규정에 대한 내용이 기재되어 있는 사안에서, 갑상선암이 유사암에 해당하고 일반암 진단비와 유사암 진단비가 차이가 있다는 정도의 설명만으로는 원발부위 분류규정에 대해서 설명한 것으로 볼 수 없다는 판결입니다.
보험사가 약관의 중요한 사항에 대해서 설명하지 않으면, 해당 약관의 내용을 주장할 수 없습니다.
암 보험에서,
보험사가 '전이암에 대해서 원발 부위를 기준으로 암 진단비를 지급하겠다.'라는 원발부위 기준 분류 규정을 설명하지 않은 경우에는, 보통 암 진단비의 10%만 지급되는 갑상선암의 경우라고 하더라도 림프절로 전이된 암에 대해 일반암 진단비를 지급받을 수 있다고 제 블로그에 여러 번 포스팅하였습니다.
저희 법인은 이러한 부분을 주장해서 올해 초까지 많은 사건을 승소하였습니다. 그 이후 무슨 이유인지 알 수 없지만, 한동안 해당 쟁점의 사건들에 대해서 새로운 의뢰가 있지 않아, 특별히 위 쟁점의 사건에 대해서는 주의를 기울이지 않고 있었습니다.
그런데 최근 분위기가 바뀌었습니다.
그런데 최근 흐름을 살펴보니, 해당 쟁점의 사건들에 있어서 오히려 피보험자들이 패소하는 경우가 더 많아진 사실을 알게 되었습니다.
보험사가 보험금을 지급할 필요가 없다는 판결의 주된 요지는,
갑상선암(C73)과 림프절 전이(C77)는 별개의 암이 아니므로 약관 상 암 진단비 지급사유가 발생하지 않았다는 점과,
원발부위 기준 분류 규정은 설명의무의 대상이 되지 않는 약관 조항이라는 것입니다.
이전의 판결들과는 완전히 180도 다른 내용으로 판결이 선고되고 있는 것이죠.
보험사의 손을 들어주고 있는 판결의 내용을 조금 더 살펴보면, 림프절 전이암(C77)은 원발암인 갑상선암이 인체의 다른 곳으로 이동하여 진행된 정도를 나타내는 것일 뿐이니까, 림프절 전이암은 원발부위 기준 분류규정에 따라 갑상선암에 해당할 뿐이라는 것입니다. 그리고 원발 부위 기준 분류규정은 별도의 설명이 없어도 보험계약자가 충분히 예상할 수 있는 약관 조항이니까 설명할 대상도 되지 않는다는 것입니다.
사실관계
네 형세가 바뀌고 있는 것 같아 보입니다.
다른 로펌의 경우 어떻게 진행하는지 알 수 없지만, 저희는 림프절 전이암 사건에 있어서 단순히 설명의무 위반만을 주장하고 있지는 않고, 설명의무 위반 부분에 있어서도 축적된 경험으로 여러 가지 부분을 지적하며 보험사 측의 주장에 반박하고 있습니다. 덕분에 이렇게 흐름이 바뀌어 가고 있는 중에도 최근 승소 판결을 받았는데요.
오늘 소개할 사건은 전화로 보험계약이 체결된 경우인데, 당사자는 일반암 진단비로 5천만 원을 지급하는 보험에 가입하고, 갑상선암과 림프절 전이가 발병하여 제거 수술을 받았습니다. 이후 보험금 청구를 하면서 원발 부위 기준 분류조항에 대한 설명을 받지 못한 점을 들어 일반암 진단비를 지급해달라고 청구했는데, 보험사가 이를 거절했죠.
소송이 진행됐고, 보험사 측은 상품설명서에 원발부위 기준 분류 규정이 있을 뿐만 아니라, 이 사건 보험계약에 일반암과 유사암 진단비가 별도로 구분되어 있고, 이와 같은 구분을 유선 계약 시 정확히 설명했으며, 보험계약 체결 이후 완전판매모니터링 절차도 거쳤기 때문에 설명의무를 이행했다고 주장했습니다.
하지만 법원은 이것만으로는 보험사가 원발부위 기준 분류 규정을 제대로 설명한 것으로 볼 수 없다고 판단하였습니다.
소송이란 것도 흐름과 분위기가 있습니다. 어느 쟁점에 대해 구체적으로 판단한 대법원의 판결이 나오지 않는 이상, 일방의 주장이 계속해서 인정되어 일방적으로 승소하는 것은 아닙니다.
무엇보다도 민사소송은 변론주의의 원칙이 적용되기 때문에 해당 사건을 담당하는 변호사가 얼마나 많은 경험을 했고, 사안에 대해 깊은 고민을 통해 다양한 법적 주장을 할 수 있는지가 결과에 많은 영향을 미친다고 볼 수 있습니다. 법률대리인을 선택할 때는 이런 점을 충분히 고민하시기 바랍니다.
날씨가 선선해지네요. 감기 조심하시기 바랍니다.
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